一、关于定点医疗机构的典型案例
案例1：盐城正大医院药品实际销售情况与进销存管理数据不一致、将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规使用医保基金案
经查，盐城正大医院存在超医保支付标准收费、药品实际销售情况与进销存管理数据不一致、将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为，违规金额338013.50 元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额338013.50元；2.并处违约金101404.50元。
案例2：盐城曙光爱尔眼科医院超医保支付标准收费、重复收费违规使用医保基金案
经查，盐城曙光爱尔眼科医院存在超医保支付标准收费、重复收费违规使用医保基金行为，违规金额420216.70元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额420216.70元；2.并处违约金126065元。
案例3：盐城文峰医院未按离院备案制度履行请假手续、超医保支付标准收费、将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规使用医保基金案
经查，盐城文峰医院存在26名患者未按离院备案制度履行请假手续、超医保支付标准收费、将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、费用清单及检查结果不吻合等违规行为，违规金额66761元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条、第六十九条的规定，作出如下处理：1. 未履行离院备案手续扣除违约金13000元；2.追回超医保支付标准收费、将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规金额53761元，并处违约金16128.30元。
案例4：盐城阜民医院未按离院备案制度履行请假手续、重复收费、将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规使用医保基金案
经查，盐城阜民医院存在1名患者未按离院备案制度履行请假手续、超医保支付标准收费、重复收费、将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规行为，违规金额7076.3元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条、第六十九条的规定，作出如下处理：1. 未履行离院备案手续扣除违约金500元；2.追回超医保支付标准收费、重复收费、将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规金额6576.30元，并处违约金1972.89元。
案例5：盐城新城护理院超医保支付标准收费，多记多收，串换目录内诊疗项目收费等违规使用医保基金案
经查，盐城新城护理院存在超医院支付标准收费，多记多收，串换目录内诊疗项目收费等违规行为，违规金额54638.60元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额54638.60元；2.并处违约金15429.78元。
案例6：阜宁康民门诊部串换药品及诊疗项目收费违规使用医保基金案
经查，阜宁康民门诊部存在串换药品及诊疗项目收费的违规行为，违规金额9464元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额9464元；2.并处违约金964.40元；3.上述违规行为纳入2021年度考核。
案例7：阜宁县阜城街道东风社区卫生室超医保限制支付范围用药违规使用医保基金案
经查，阜宁县阜城街道东风社区卫生室将限制二级及以上医疗机构使用的脉络宁、血塞通注射液使用医保基金支付，违规金额2040元。
医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，作出如下行政处罚：1.责令退回损失的医疗保障基金2040元；2.处损失的医疗保障基金1倍罚款2040元。
案例8：盐城市大丰区新丰镇卫生院未按离院备案管理制度履行请假手续违规使用医保基金案
2021年11月3日，盐城市医疗保障局飞行检查组对盐城市大丰区新丰镇卫生院住院病人在床情况进行突击检查，发现有 3名医保病人不在床，未按离院备案管理制度履行请假手续。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条规定，作出如下处理：扣除违约金1500元，并责令立即整改。
案例9：盐城市大丰区刘庄镇卫生院未按离院备案管理制度履行请假手续违规使用医保基金案
2021年11月3日，盐城市医疗保障局飞行检查组对盐城市大丰区刘庄镇卫生院住院病人在床情况进行突击检查，发现有 3名医保病人不在床，未按离院备案管理制度履行请假手续。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条规定，作出如下处理：扣除违约金1500元，并责令立即整改。
案例10：盐城大丰新华医院未按离院备案管理制度履行请假手续违规使用医保基金案
2021年11月3日，盐城市医疗保障局飞行检查组对盐城大丰新华医院住院病人在床情况进行突击检查，发现有 2名医保病人不在床，未按离院备案管理制度履行请假手续。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条规定，作出如下处理：扣除违约金1000元，并责令立即整改。
案例11：盐城同洲骨科医院串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规使用医保基金案
经查，盐城同洲骨科医院存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、费用清单与医嘱不吻合等违规行为，违规金额67197.10元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额67197.10元；2.并处违约金12660.30元。
案例12：盐城周学胜中医诊所超医保支付标准收费违规使用医保基金案
经查，盐城周学胜中医诊所存在超医保支付标准收费等违规行为，违规金额15972.15元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额15972.15元；2. 并处违约金4791.65元。
案例13：盐城城南翟氏中医诊所超医保支付标准收费等违规使用医保基金案
经查，盐城城南翟氏中医诊所存在超医保支付标准收费等违规行为，违规金额4684元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额4684元；2. 并处违约金1405.20元。
案例14：盐城市城南新区顾氏中医诊所超医保支付标准收费等违规使用医保基金案
经查，盐城市城南新区顾氏中医诊所存在超医保支付标准收费等违规行为，违规金额4171元。
医保部门依据根据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额4171元；2. 并处违约金1251.30元。
案例15：盐城盐南秉华中医诊所超医保支付标准收费等违规使用医保基金案
经查，盐城盐南秉华中医诊所存在超医保支付标准收费等违规行为，违规金额1056元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1056元；2. 并处违约金316.80元。
案例16：盐城中健康复医院多记多收、违反诊疗规范等违规使用医保基金案
经查，盐城中健康复医院存在多记多收、违反诊疗规范等违规行为，违规金额108601.04元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额108601.04元；2.并处违约金16593.11元。
案例17：盐都江萍内科诊所药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐都江萍内科诊所药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额60893.37元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额60893.37元；2.并处违约金18268.01元；3.中止联网结算1个月。
案例18：射阳振阳医院重复收费、串换或套用编码收费、多记多收等违规使用医保基金案
根据盐城市医疗保障局飞行检查组交办线索，射阳振阳结合医院存在重复收费、串换或套用编码收费、多记多收、超医保支付标准收费和将不属于医保支付范围医药费用纳入医保支付等违规行为，违规金额650422.80元。
医保部门依据《射阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额650422.80元；2.并处违约金177974.64元。
案例19：射阳县合德镇卫生院康复项目未登记、串换项目收费等违规使用医保基金案
根据江苏省医疗保障局交办问题线索，射阳县合德镇卫生院在施行理疗、中医适宜技术、辅助康复作业等无直接资源消耗项目时，应登记施行记录未登记或登记不全，同时存在串换目录内诊疗项目等违规行为，违规金额62215.00元。
医保部门依据《射阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额62215.00元；2.并处违约金7807.50元。
案例20：江苏省射阳中等专业学校医务室滞留参保人员社会保障卡、药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，江苏省射阳中等专业学校医务室滞留参保人员社会保障卡25张，同时存在医保药品实际销售情况与药品进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额2233.60元。
医保部门依据《射阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十四条、第五十五条，作出如下处理：1.追回违规金额2233.60元；2.并处违约金670.08元；3.滞留参保人员社会保障卡处违约金2500.00元。
案例21：盐城市亭湖区文峰街道文曲社区卫生服务站在施行理疗、中医适宜技术、辅助康复作业时登记不全等违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区文峰街道文曲社区卫生服务站存在施行理疗、中医适宜技术、辅助康复作业时登记不全等违规行为，违规金额5636元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理:1.追回施违规金额5636元；2.并处违约金563.60元。
案例22：响水济光口腔医院存在假病人、假病历等欺诈骗取医保基金案
江苏省医疗保障局根据群众举报线索，响水济光口腔医院存在假病人、假病历等欺诈骗取医保基金行为。
依据《中华人民共和国行政处罚法》《响水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定，作出如下处理：1.解除与响水济光口腔医院医保服务协议；2.中止医保医师服务权限；3.欺诈骗保案件线索移交公安机关处理。
案例23：盐城黄海医院存在未按离院备案管理制度履行请假手续违规使用医保基金案
2021年4月9日，医保部门对盐城黄海医院住院病人在床情况进行突击检查，发现有2名医保病人不在床，未按离院备案管理制度履行请假手续。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六条的规定，作出如下处理：扣除违约金1000元，并责令立即整改。
案例24：江苏三圩盐场职工医院存在未按离院备案管理制度履行请假手续违规使用医保基金案
2021年5月12日，医保部门对江苏三圩盐场职工医院住院病人在床情况进行突击检查，发现有2名医保病人不在床，未按离院备案管理制度履行请假手续。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六条的规定，作出如下处理：扣除违约金1000元，并责令立即整改。
案例25：射阳蓝海中西医结合医院重复收费、串换收费、超医保支付标准收费等违规使用医保基金案
根据江苏省医疗保障局飞行检查交办问题线索，经查射阳蓝海中西医结合医院存在协议期间执业许可证发生变化不再具备医保定点资格，仍然与医保联网结算，重复收费、串换目录内诊疗项目和超医保支付标准收费等违规行为，违规金额127257.07元。
医保部门依据《射阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条、第七十条、第七十二条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额127257.07元；2.并处违约金12546.00元；3.中止医保服务协议；4.有关问题线索移送射阳县卫生健康委员会和射阳县市场监督管理局。
二、关于定点零售药店的典型案例
案例26：盐城亭湖区盛利大药店将其他商品串换为医保药品销售违规使用医保基金案
经查，盐城亭湖区盛利大药店存在将其他商品串换为医保药品刷卡销售的违规行为，违规金额342元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十三条、第三十六条及《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》第五条、第八条、第十三条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额342元；2.解除医保服务协议；3.认定为一般失信行为，并予以通报。
案例27：盐城好药师大药房有限公司宏鑫大药房刷卡套取现金违规使用医保基金案
根据省、市医保部门《关于开展门诊待遇结算支付专项稽核工作的通知》的要求，通过对市局交办异常数据分析，2021年1月6日至7月19日期间，参保人员周某某，在盐城好药师大药房有限公司宏鑫大药房刷卡消费82次，经核查医保销售凭证、药品进销存账目，存在为参保人员使用医疗保障身份凭证套取现金的违规行为，违规金额10110.3元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十六条的规定，作出如下处理：1.约谈法定代表人、主要负责人; 2.追回违规金额10110.3元; 3.解除医保服务协议。
案例28：江苏同益医药连锁有限公司益友大药房刷卡套取现金违规使用医保基金案
根据省、市医保部门《关于开展门诊待遇结算支付专项稽核工作的通知》的要求，通过对市局交办异常数据分析，2020年1月8日至11月22日期间，参保人员项某某，在江苏同益医药连锁有限公司益友大药房刷卡消费162次，经核查医保销售凭证、药品进销存账目，存在为参保人员使用医疗保障身份凭证套取现金的违规行为，违规金额16368元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十六条的规定，作出如下处理：1.约谈法定代表人、主要负责人; 2.追回违规金额16368元; 3.解除医保服务协议。
案例29：江苏广济堂大药房有限公司楼王分公司销售超限定支付范围药品违规使用医保基金案
经查，江苏广济堂大药房有限公司楼王分公司存在销售超限儿童、限性别支付范围的违规行为，违规金额1305元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出如下处理：追回违规金额1305元。
案例30：盐城市盐都区御生堂大药房有限公司销售超限定支付范围药品违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区御生堂大药房有限公司存在销售超限儿童、限性别支付范围的违规行为，违规金额1530元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出如下处理：追回违规金额1530元。
案例31：江苏康富来大药房有限公司益民店销售超限定支付范围药品违规使用医保基金案
经查，江苏康富来大药房有限公司益民店存在销售超限儿童、限性别支付范围的违规行为，违规金额1680元。
医保部门根据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出如下处理：追回违规金额1680元。
案例32：盐城市经济技术开发区金源大药房连锁有限公司开源店允许或协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的商品违规使用医保基金案
根据群众提供的举报线索，经查盐城市金源大药房连锁有限公司开源店存在允许或协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外商品的违规行为，违规金额19560元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出如下处理：追回违规金额19560元。
案例33：盐城市经济技术开发区阳光世纪园利康药房目录内串换销售药品、不执行大额购药登记制度等违规使用医保基金案
根据群众提供的举报线索，经查盐城市开发区阳光世纪园利康药房存在实际销售情况与进销存管理数据不一致、目录内串换销售药品、不执行大额购药登记制度等违规行为，违规金额4708.5元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十条、第三十四条的规定，作出如下处理：追回违规金额4708.5元。
案例34：盐城市经济技术开发区万佳大药房有限公司世纪园店未执行大额购药登记等违规使用医保基金案
经查，盐城市开发区万佳大药房有限公司世纪园店存在陈列生活用品，大额购药未登记的违规行为，违规金额1360元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第三十三条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1360元；2.并处违约金1100元；3.纳入2021年医保服务质量年度考核。
案例35：盐城市亭湖区黄尖镇康好佳药房有限公司药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区黄尖镇康好佳药房有限公司存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的行为，违规金额205元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额205元；2.并处违约金61.50元。
案例36：响水县怀仁堂大药房有限公司串换药品销售违规使用医保基金案
经查，响水县怀仁堂大药房有限公司存在串换药品销售的违规行为，违规金额300元。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十三条及《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》第七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额300元；2.并处违约金250元；3.认定为一般失信行为，并予以通报。
案例37: 响水县恒寿乐药店药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，响水县恒寿乐药店存在药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额221.6元。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额221.6元; 2.并处违约金66.48元；3.责令立即整改。
案例38：响水县新灌河药店药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，响水县新灌河药店存在药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额184元。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额184元; 2.并处违约金55.2元；3.责令立即整改。
案例39: 响水县健安大药房药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，响水县健安大药房存在药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额505元。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额505元; 2.并处违约金151.5元；3.责令立即整改。
案例40: 响水全好大药房有限公司药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，响水全好大药房有限公司药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额241元。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额241元; 2.并处违约金72.3元；3.责令立即整改。
案例41: 响水县自信药房有限公司药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，响水县自信药房有限公司存在药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额581元。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额581元; 2.并处违约金174.3元；3.责令立即整改。
案例42：盐城市中福华晓药房射阳合德有限公司将其他商品串换为医保药品销售、药品实际销售情况与进销存管理数据不一致等违规使用医保基金案
经查，盐城市中福华晓药房射阳合德有限公司违规将白酒、抽纸和牙膏串换成壮腰健肾丸、三七伤药片、贞芪扶正颗粒和雷贝拉唑肠溶胶囊刷卡销售，医保药品实际销售情况与药品进销存管理数据不一致等违规行为，违规金额2198元。
医保部门依据《射阳县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条和第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额2198元；2.并处违约金560.40元；3.解除医保服务协议。
三、关于参保个人的典型案例
案例43：射阳县参保学生韩某重复报销违规使用医保基金案
根据国家审计署转来的线索，经查2018年开始在射阳和山东同时参保，2019年3月在山东住院治疗双足马蹄内翻高弓足，发生的医疗费用在山东报销后，事后又到射阳县申请报销，存在重复享受医疗保障待遇等违规行为，违规金额29417.24元。
医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，作出如下处理：1.责令退回损失医疗保障基金29417.24元；2.暂停医疗费用联网结算3个月。
盐城市医疗保障局
2021年12月1日