一、关于定点医疗机构的典型案例
案例1：盐城千鹤湾老年医院有限公司超医保限定支付范围用药、将不属于医保支付范围的体检费纳入医保结算案
经查，2020年，盐城千鹤湾老年医院有限公司超医保限定支付范围用药，违规金额29839.76元；将明确不属于医保统筹支付范围的体检费纳入医保结算，违规金额4062.74元，合计违规金额33902.5元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（开展住院服务）第十一条、第六十三条、第六十四条的规定，作出如下处理：1.超医保限定支付范围用药违规金额29839.76元予以追回，并处违规金额10%违约金2983.98元；2.将明确不属于医保统筹支付范围的体检费纳入医保结算违规金额4062.74元予以追回。
案例2：响水仁爱耳鼻喉医院存在未按离院备案管理制度履行请假手续空床住院案
2020年12月18日，医保部门对该院住院病人在床情况进行突击检查，发现有1名医保病人不在床，未按离院备案管理制度履行请假手续，存在空床行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六条的规定，作出如下处理：扣除违约金500元，并责令立即整改。
案例3：盐城黄海医院存在未按离院备案管理制度履行请假手续空床住院案
2021年1月5日，医保部门对该院住院病人在床情况进行突击检查，发现有2名医保病人不在床，未按离院备案管理制度履行请假手续，存在空床行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六条的规定，作出如下处理：扣除违约金1000元，并责令立即整改。
案例4：响水景山中西医结合医院存在未按离院备案管理制度履行请假手续空床住院案
2021年1月5日，医保部门对该院住院病人在床情况进行突击检查，发现有4名医保病人不在床，未按离院备案管理制度履行请假手续，存在空床行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十六条的规定，作出如下处理：扣除违约金2000元，并责令立即整改。
二、关于定点零售药店的典型案例
案例5：东台市鹏恒春晖大药房有限公司存在药品进销存不符，陈列保健品和生活用品案
经查，2020年9月至12月，东台市鹏恒春晖大药房有限公司存在药品进销存不符，店堂内陈列保健品和生活用品的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.陈列保健品和生活用品处违约金7000元;2.药品进销存不符违规金额18元予以追回，并处30%违约金5.4元；3.暂停联网结算3个月。
案例6：大丰区康宁平价大药房医保目录串换药品；医保药品进销存不符案
经查，2021年2月，大丰区康宁平价大药房存在医保目录串换药品；药品进销存与上报医保系统数据不符的行为，违规金额45070.64元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额45070.64元；2.处违约金24561.19元；3.暂停医保联网结算6个月。
案例7：大丰区刘庄天天好大药房医保药品进销存不符案
经查，2021年3月，大丰区刘庄天天好大药房存在药品进销存与上报医保系统数据不符的行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额772.1元；2.处违约金3231.6元；3.暂停医保联网结算1个月。
案例8：大丰区白驹新国药商店医保药品实际销售情况、经营药品采购票据与上报进销存管理数据不一致案
经查，2021年3月，大丰区白驹新国药商店存在医保药品实际销售情况、经营药品采购票据与上报进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额11700.99元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额11700.99元；2.处违规金额30%的违约金3510.3元；3.暂停医保联网结算1个月。
案例9：盐城市海鹏大药房有限公司实际销售情况与进销存管理数据不一致案。
经查，盐城市海鹏大药房有限公司存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额9135元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.进销存差异违规金额9135元予以追回；2.处违规金额30%的违约金2740.5元。
案例10：阜宁县康鼎大药房有限公司为参保人刷卡套取现金案
经查，2020年12月12日8时17分-22分，阜宁县康鼎大药房有限公司2次用参保人夏某某的社保卡套取现金，每次200元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条的规定，做出如下处理：1.对刷卡套现的400元不予结算，并处违约金8000元；2.暂停医保联网结算6个月；3.违规行为纳入年度考核。
案例11：阜宁县民便大药房有限公司存在滞留社保卡案。
经查，2021年2月，通过2021年1月份刷卡数据分析、视频监控等方式，阜宁县民便大药房有限公司存在空刷卡现象，现场检查发现滞留社保卡28张。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条的规定，做出如下处理：1.处违约金5800元；2.暂停联网结算3个月；3.违规行为纳入年度考核。
盐城市医疗保障局
2021年4月6日