一、关于定点零售药店的典型案例
案例1：阜宁县感恩堂大药房未凭处方销售处方药等违规使用医保基金案
经查，阜宁县感恩堂大药房存在药品实物存量与账面记录存量不一致、未凭处方销售处方药、正常营业时间无药学技术人员在岗的违规行为，违规金额816元。现场考核结合信息数据考核，得分为68分。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条、第三十六条以及《关于对盐城市医疗保障定点医药机构医保绩效考核办法的通知》第八条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额816元；2.并处违约金494.80元；3.终止服务协议。
案例2：盐城好药师大药房连锁有限公司健生堂中西药店未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，盐城好药师大药房连锁有限公司健生堂中西药店存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例3：江苏同益医药连锁有限公司康旭店未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，江苏同益医药连锁有限公司康旭店存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例4：江苏同益医药连锁有限公司康乃馨大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，江苏同益医药连锁有限公司康乃馨大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例5：江苏同益医药连锁有限公司绿洲大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，江苏同益医药连锁有限公司绿洲大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例6：南通江海大药房连锁有限公司阜宁书香大厦店未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，南通江海大药房连锁有限公司阜宁书香大厦店存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例7：阜宁县王字号苏州路大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县王字号苏州路大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例8：阜宁县苏一堂大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县苏一堂大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例9：阜宁县名都大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县名都大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例10：阜宁县妙春堂大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县妙春堂大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例11：阜宁县康瑞大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县康瑞大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例12：阜宁县聚之兴堂大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县聚之兴堂大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例13：阜宁县宏泰大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县宏泰大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例14：阜宁县诚信药店有限公司未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县诚信药店有限公司存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例15：盐城好药师大药房连锁有限公司海峰药店未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，盐城好药师大药房连锁有限公司海峰药店存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例16：盐城好药师大药房连锁有限公司益寿堂大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，盐城好药师大药房连锁有限公司益寿堂大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例17：盐城好药师大药房连锁有限公司安康大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，盐城好药师大药房连锁有限公司安康大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例18：盐城好药师大药房连锁有限公司海泰大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，盐城好药师大药房连锁有限公司海泰大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例19：盐城好药师大药房连锁有限公司国泰大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，盐城好药师大药房连锁有限公司国泰大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例20：盐城好药师大药房连锁有限公司怀仁堂大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，盐城好药师大药房连锁有限公司怀仁堂大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例21：盐城好药师大药房连锁有限公司陈集山宏大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，盐城好药师大药房连锁有限公司陈集山宏大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例22：江苏同益医药连锁有限公司孙氏大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，江苏同益医药连锁有限公司孙氏大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例23：江苏九鼎大药房连锁有限公司陈集华康药店未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，江苏九鼎大药房连锁有限公司陈集华康药店存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例24：阜宁县智慧药房有限公司未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县智慧药房有限公司存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例25：阜宁县迎春大药房有限公司未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县迎春大药房有限公司存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例26：阜宁县银莕大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县银莕大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例27：阜宁县益林万年堂药店未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县益林万年堂药店存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例28：阜宁县延生药房有限公司未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县延生药房有限公司存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例29：阜宁县万民大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县万民大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例30：阜宁县平民大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县平民大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例31：阜宁县民泰药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县民泰药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例32：阜宁县康润大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县康润大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例33：阜宁县康宁堂药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县康宁堂药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例34：阜宁县康德药店未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县康德药店存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例35：阜宁县聚龙湾大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县聚龙湾大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例36：阜宁县宏福堂大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县宏福堂大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例37：阜宁县广济堂大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县广济堂大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例38：阜宁县阜城镇善和堂大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县阜城镇善和堂大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例39：阜宁县阜城恒济堂药店有限公司未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县阜城恒济堂药店有限公司存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例40：阜宁县百灵大药房未凭处方销售处方药违规使用医保基金案
经查，阜宁县百灵大药房存在未凭处方销售处方药的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金150元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例41：阜宁县同心堂大药房大额购药未登记违规使用医保基金案
经查，阜宁县同心堂大药房存在大额购药未登记的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金100元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例42：东台市德聚仁合医药有限公司违规使用医保基金案
经查，东台市德聚仁合医药有限公司存在大额购药登记不全、药品进销存不符的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条，第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额298元；2.并处违约金689.40元。
案例43：盐城市大丰区苏磊大药房医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致、不执行大额购药登记制度等违规使用医保基金案
经查，盐城市大丰区苏磊大药房存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致、正常营业时间内执业药师不在岗、不执行大额购药登记制度的违规行为，违规金额1237.80元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回金额1237.80元；2.并处违约金343.24元。
案例44：盐城市盐都区天仁药店有限公司进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区天仁药店有限公司存在药品进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额1456元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1456元；2.并处违约金436.80元。
案例45：滨海县医药商厦有限责任公司昌兴壹城店违规使用医保基金案
经查，滨海县医药商厦有限责任公司昌兴壹城店将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额3296元。
医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第六项的规定，作出如下处理：1.责令退回损失的医保基金3296元；2.处损失的医保基金1倍罚款3296元。
案例46：江苏盐淮百信连锁药业有限公司后关路店未执行大额登记制度、无法提供医保药品外配处方违规使用医保基金案
经查，江苏盐淮百信连锁药业有限公司后关路店存在未执行大额登记制度、无法提供医保药品外配处方的行为，违规金额610.50元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条第一款和第二款的规定，作出处理如下：1.追回违规金额610.50元；2.并处违约金350元。
二、关于定点医疗机构的典型案例
案例47：东台市富安中心卫生院未执行患者身份和社会保障卡核验制度违规使用医保基金案
经查，城乡居民参保人员许其云（身份证号码：3209191964****4993）死亡后，其社保卡分别于2019年3月8日、3月25日、6月10日在东台市富安中心卫生院发生三次就诊购药记录，该院未对就诊患者人卡相符情况进行核验，违规金额340.36元。
医保部门依据《东台市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2019）第四十三条的规定，作出如下处理：1、追回违规金额340.36元；2、并处违约金5000元；3、约谈医院负责人，并责令相关责任人立即整改。
案例48：盐城大丰晶美口腔门诊部重复收费，超医保支付标准收费等违规使用医保基金案
经查，盐城大丰晶美口腔门诊部存在重复收费，超医保支付标准收费，提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等与实际使用情况不一致等违规行为，违规金额11985元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额11985元；2.并处违约金3399.50元。
案例49：盐城市盐都区大纵湖镇卫生院未执行人证卡核对制度违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区大纵湖镇卫生院存在未执行人证卡核对制度的违规行为，违规金额15556.72元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（非DRG付费定点医疗机构）第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额15556.72元；2.并处违约金4667.02元。
案例50：盐城市盐都区尚庄镇卫生院未执行人证卡核对制度违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区尚庄镇卫生院存在未执行人证卡核对制度的违规行为，违规金额23872.68元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（非DRG付费定点医疗机构）第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额23872.68元；2.并处违约金7161.80元。
案例51：滨海东方医院医保病人住院期间不在院且未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，滨海东方医院存在医保病人住院期间不在院且未按离院备案制度履行请假手续的违规行为，涉及2人次，违规金额3889.60元。
医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3889.6元；2.并处违约金388.96元。
案例52：滨海阜东医院花园门诊部未按规定向医疗保障部门提供进销存数据违规使用医保基金案
经查，滨海阜东医院花园门诊部未按规定向医疗保障部门提供进销存数据违规行为。
医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第三十三条的规定，作出如下处理：中止医保服务协议。
案例53：东坎镇滨湖社区卫生服务站未按规定向医疗保障部门提供进销存数据违规使用医保基金案
经查，东坎镇滨湖社区卫生服务站未按规定向医疗保障部门提供进销存数据违规行为。
医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第三十三条的规定，作出如下处理：中止医保服务协议。
案例54:建湖县沿河镇卫生院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，建湖县沿河镇卫生院存在3人未按离院备案制度履行请假手续的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条的规定，作出如下处理：3人未按离院备案制度履行请假手续并处违约金1500元。
案例55：建湖县芦沟中心卫生院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，建湖县芦沟中心卫生院存在2人未按离院备案制度履行请假手续的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条的规定，作出如下处理：2人未按离院备案制度履行请假手续并处违约金1000元。
案例56：建湖裴刘医院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，建湖裴刘医院存在2人未按离院备案制度履行请假手续的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条的规定，作出如下处理：2人未按离院备案制度履行请假手续并处违约金1000元。
三、关于参保个人的典型案例
案例57：盐城市大丰区参保人员周某以牟利为目的骗取医保基金案
经查，2018年11月至2021年1月期间，参保人员周某用其丈夫朱某的医保卡虚开碳酸司维拉姆片、阿托伐他汀钙片、维D钙咀嚼片等药品，先后21次转卖他人牟利，致使国家医保基金损失人民币共计90128元，周某获利人民币38878元。
依据《中华人民共和国刑法》相关规定，判决如下：1.被告人周某犯诈骗罪，判决有期徒刑三年，缓刑三年六个月，并处罚金人民币二万元；2.扣押在公安机关的人民币39000元，由扣押机关依法发还被害单位盐城市医疗保险基金管理中心，被告人周某另退出的人民币24000元，依法发还被害单位盐城市医疗保险基金管理中心；3.责令被告人周某继续退赔被害单位盐城市医疗保险基金管理中心27128元。
案例58：参保人王某涉嫌伪造医疗发票骗取医保基金案
经查，王某在2021年9月至2023年4月期间通过修改电子票据姓名等方法伪造发票到医保中心申请报销，涉及医疗费用38906.31元，涉嫌骗取医保基金15417.18元。
医保部门依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的规定，将此案件移送给建湖公安处理，目前当事人已主动退回所涉医保基金15417.18元。
案例59：参保人孙某使用妻子韩某医保卡帮他人门诊就诊骗取医保基金案
经调查，2022年1月5日至2022年4月1日期间，孙某使用妻子韩某医保卡帮他人门诊就诊7次，涉及医保基金1974.97元，孙某主动退回所涉医保基金1974.97元。
医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，处骗取的医疗保障基金金额二倍罚款3949.94元；并根据《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第五条、第七条的规定，认定孙某一般失信。
盐城市医疗保障局
2023年4月11日