一、关于定点医疗机构的典型案例

案例1：盐城德馨医院股份有限公司将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案

经查，盐城德馨医院股份有限公司存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额519.50元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用519.50元；2.扣除违约金155.85元。

案例2：亭湖区祁建勤口腔诊所重复收费违规使用医保基金案

经查，亭湖区祁建勤口腔诊所存在重复收费的违规行为，违规金额21952.00元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用21952.00元；2.扣除违约金6585.60元。

案例3：盐城德赛堡医院超医保支付标准违规使用医保基金案

经查，盐城德赛堡医院存在超医保支付标准的违规行为，违规金额5192.50元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用5192.50元；2.扣除违约金1557.75元。

案例4：盐城市亭湖区顾宝祥内儿科诊所将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案

经查，盐城市亭湖区顾宝祥内儿科诊所存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额2944.00元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用2944.00元；2.扣除违约金883.20元。

案例5：盐城周湛前诊所实际销售情况与进销存管理数据不一致、购药清单无法提供外配药处方违规使用医保基金案

经查，盐城周湛前诊所存在实际销售情况与进销存管理数据不一致、购药清单无法提供外配药处方的违规行为，违规金额436.35元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第十四条、第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用436.35元；2.扣除违约金130.91元。

案例6：盐城普仁普通专科门诊部实际销售情况与进销存管理数据不一致、购药清单无法提供外配药处方、理疗项目未登记违规使用医保基金案

经查，盐城普仁普通专科门诊部存在实际销售情况与进销存管理数据不一致、购药清单无法提供外配药处方、理疗项目未登记的违规行为，违规金额19211.00元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第十三条、第十四条、第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用19211.00元；2.扣除违约金5600.10元。

案例7：盐城黄传群诊所实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城黄传群诊所存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额507.00元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用507.00元；2.扣除违约金152.10元。

案例8：亭湖苏好诊所将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案

经查，亭湖苏好诊所存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额3699.18元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用3699.18元；2.扣除违约金1109.75元。

案例9：盐城亭湖区中颐堂门诊有限公司串换医疗服务项目违规使用医保基金案

经查，盐城亭湖区中颐堂门诊有限公司存在串换医疗服务项目的违规行为，违规金额1683.00元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用1683.00元；2.扣除违约金168.30元。

案例10：盐城市亭湖区杨晓峰诊所串换医疗服务项目违规使用医保基金案

经查，盐城市亭湖区杨晓峰诊所存在串换医疗服务项目的违规行为，违规金额3553.00元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用3553.00元；2.扣除违约金355.30元。

案例11：江苏盐阜公路运输集团有限公司卫生所超量开药违规使用医保基金案

经查，江苏盐阜公路运输集团有限公司卫生所存在超量开药的违规行为，违规金额240.00元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用240.00元；2.扣除违约金24.00元。

案例12：盐城新华妇科门诊部超医保支付标准违规使用医保基金案

经查，盐城新华妇科门诊部存在超医保支付标准的违规行为，违规金额4542.00元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用4542.00元；2.扣除违约金1362.60元。

案例13：亭湖悦东诊所串换医疗服务项目违规使用医保基金案

经查，亭湖悦东诊所存在串换医疗服务项目的违规行为，违规金额2580.10元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用2580.10元；2.扣除违约金258.01元。

案例14：盐城仁和服饰有限责任公司医务室串换医疗服务项目违规使用医保基金案

经查，盐城仁和服饰有限责任公司医务室存在串换医疗服务项目的违规行为，违规金额2850.00元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用2850.00元；2.扣除违约金285.00元。

案例15：盐城卞爱华诊所超医保支付标准违规使用医保基金案

经查，盐城卞爱华诊所存在超医保支付标准的违规行为，违规金额1175.00元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用1175.00元；2.扣除违约金352.50元。

案例16：盐城孙红飞诊所实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城孙红飞诊所存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额925.00元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用925.00元；2.扣除违约金277.50元。

案例17：盐城市盐都区兆华卫生所进销存管理数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城市盐都区兆华卫生所存在进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额5622.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》（未开展医疗保险住院医疗服务）第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用5622.00元；2.并处违约金1686.60元。

案例18：盐城孟庆兰诊所超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目开展医疗服务违规使用医保基金案

经查，盐城孟庆兰诊所存在超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目开展医疗服务并使用医疗保障统筹基金结算的违规行为，违规金额202567.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议（未开展医疗保险住院医疗服务）》第五十三条、第五十七条、第五十八条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用202567.00元；2.并处违约金20256.70元；3.中止医保结算2个月。

案例19：盐城经济技术开发区步凤中心卫生院未有效核验参保人员医疗保障凭证造成冒名就医、将不属于医疗保障统筹基金支付范围的医药费用纳入医疗保障统筹基金结算违规使用医保基金案

经查，盐城经济技术开发区步凤中心卫生院存在未有效核验参保人员医疗保障凭证造成冒名就医、将不属于医疗保障统筹基金支付范围的医药费用纳入医疗保障统筹基金结算的违规行为，违规金额14796.70元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》（开展医疗保险住院医疗服务）第五十七条、第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用14796.70元；2.并处违约金4439.01元。

案例20：江苏正钦网络科技有限公司瑞尔铭仁中医综合诊所未有效核验参保人员医疗保障凭证造成冒名就医、串换医保药品销售违规使用医保基金案

经查，江苏正钦网络科技有限公司瑞尔铭仁中医综合诊所存在未有效核验参保人员医疗保障凭证造成冒名就医、串换医保药品销售的违规行为，违规金额12630.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》（开展医疗保险住院医疗服务）第五十七条、第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用12630.00元；2.并处违约金1774.60元。

二、关于定点药店的典型案例

案例21：盐城东方红大药房有限公司越河药店实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城东方红大药房有限公司越河药店存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额198.00元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用198.00元；2.扣除违约金59.40元。

案例22：盐城佰仁大药房有限公司未执行大额购药登记制度、实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城佰仁大药房有限公司存在未执行大额购药登记制度、实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额3166.00元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一条的规定，作出处理如下：1.追回违规费用3166.00元；2.扣除违约金813.10元。

案例23：盐城太阳升大药房有限公司亭湖润灵店实际销售情况与进销存管理数据不一致、购药清单无法提供外配药处方违规使用医保基金案

经查，盐城太阳升大药房有限公司亭湖润灵店存在实际销售情况与进销存管理数据不一致、购药清单无法提供外配药处方的违规行为，违规金额109.50元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十七条、第三十条、第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用109.50元；2.扣除违约金63.50元。

案例24：盐城一致大药房有限公司未执行大额购药登记制度、实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城一致大药房有限公司存在未执行大额购药登记制度、实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额514.50元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用514.50元；2.扣除违约金137.54元。

案例25：盐城市亭湖区星根大药房有限公司处方与实际使用情况不一致违规使用医保基金案

经查，盐城市亭湖区星根大药房存在处方与实际使用情况不一致的违规行为，违规金额1000.30元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用1000.30元；2.扣除违约金300.09元。

案例26：盐城东方红大药房有限公司东健宁药店串换医保药品、实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城东方红大药房有限公司东健宁药店存在串换医保药品、实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额4044.52元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用4044.52元；2.扣除违约金1205.36元。

案例27：盐城东方红大药房有限公司四通药房未执行大额购药登记制度、实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城东方红大药房有限公司四通药房存在未执行大额购药登记制度、实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额6979.40元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用6979.40元；2.扣除违约金1687.91元。

案例28：盐城市盐都区健友药房有限公司药品进销存管理数据不一致、购药无法提供药品处方违规使用医保基金案

经查，盐城市盐都区健友药房有限公司存在药品进销存管理数据不一致、购药无法提供药品处方的违规行为，违规金额967.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十七条、第三十条、第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用967.00元；2.并处违约金486.00元。

案例29：盐城市同康大药房有限公司大额购药未执行登记制度、正常营业时间内执业药师不在岗、购药无法提供药品处方违规使用医保基金案

经查，盐城市同康大药房有限公司存在大额购药未执行登记制度、正常营业时间内执业药师不在岗、购药无法提供药品处方的违规行为，违规金额1706.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十七条、第三十条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用1706.00元；2.并处违约金500.00元。

案例30：盐城市上润大药房有限公司大额购药未执行登记制度、购药无法提供药品处方违规使用医保基金案

经查，盐城市上润大药房有限公司存在大额购药未执行登记制度、购药无法提供药品处方的违规行为，违规金额2386.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十七条、第三十条的规定，作出如下处理：1.处违约金2386.00元；2.并处违约金500.00元。

案例31：盐城市盐都区柏康堂大药房有限公司处方与提供的票据实际使用情况不一致违规使用医保基金案

经查，盐城市盐都区柏康堂大药房有限公司存在处方与提供的票据实际使用情况不一致的违规行为，违规金额925.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金925.00元；2.并处违约金277.50元。

案例32：盐城市盐都区盛源大药房有限公司购药无法提供药品处方违规使用医保基金案

经查，盐城市盐都区盛源大药房有限公司存在购药无法提供药品处方的违规行为，违规金额2191.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金2191.00元；2.并处违约金450.00元。

案例33：盐城聚和堂大药房有限公司医保药品实际库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城聚和堂大药房有限公司存在医保药品实际库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规行为，违规金额9883.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用9883.00元；2.并处违约金2964.90元。

案例34：盐城月湖花城大药房有限公司医保药品实际库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城月湖花城大药房有限公司存在医保药品实际库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规行为，违规金额7799.30元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十七条、第三十条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用7799.30元；2.并处违约金2339.79元。

案例35：东台益丰开心医药连锁有限公司台城华府店违规使用医保基金案

经查，东台益丰开心医药连锁有限公司台城华府店存在将《药品目录》中单独使用时不予支付且全部由这些中药饮片组成的处方纳入医保基金支付的违规行为。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条第九款规定，作出如下处理：1.追回违规费用2923.45元；2.并处违约金292.35元。

案例36：南通普泽大药房连锁有限公司安丰店违规使用医保基金案

经查，南通普泽大药房连锁有限公司安丰店存在药品外配处方无法提供、将《药品目录》中单独使用时不予支付且全部由这些中药饮片组成的处方纳入医保统筹基金支付等违规行为。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条第二款、第九款规定，作出如下处理：1.追回违规费用1896.92元；2.并处违约金239.69元。

案例37：江苏德一胜医药连锁有限公司泰柠店违规使用医保基金案

经查，江苏德一胜医药连锁有限公司泰柠店存在将《药品目录》中单独使用时不予支付且全部由这些中药饮片组成的处方纳入医保基金支付、药品进销存不符等违规行为。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条第九款，第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用944.63元；2.并处违约金176.75元。

案例38：东台市种善堂大药房有限公司安丰连锁药店违规使用医保基金案

经查，东台市种善堂大药房有限公司安丰连锁药店存在药品进销存不符的违规行为。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用834.00元；2.并处违约金250.20元。

案例39：南通普泽大药房连锁有限公司红兰店违规使用医保基金案

经查，南通普泽大药房连锁有限公司红兰店存在将《药品目录》中单独使用时不予支付且全部由这些中药饮片组成的处方纳入医保统筹基金支付的违规行为。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条第九款规定，作出如下处理：1.追回违规费用840.44元；2.并处违约金84.04元。

案例40：东台益丰开心医药连锁有限公司城中花园店违规使用医保基金案

经查，东台益丰开心医药连锁有限公司城中花园店存在将《药品目录》中单独使用时不予支付且全部由这些中药饮片组成的处方纳入医保统筹基金支付、串换医保目录药品等违规行为。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条第一款、第八款、第九款，第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用752.23元；2.并处违约金137.63元。

三、关于参保人的典型案例

案例41：陶某某工伤事故骗取医保基金案

根据盐城市医疗保障局交办线索，经查，陶某某分别于2021年9月10日和2022年6月23日，存在隐瞒工伤事故的事实，作出虚假承诺，出具虚假证明，骗取医保基金支出的违法行为，违法金额合计18044.68元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，鉴于陶某某已于2023年11月23日退回骗取的医保基金18044.68元，作出如下行政处罚：处骗取金额2倍罚款36089.36元。

盐城市医疗保障局

2024年3月28日