一、关于定点医疗机构的典型案例
案例1：建湖县第三人民医院过度检查违规使用医保基金案
经查，建湖县第三人民医院存在过度开展糖化血红蛋白测定违规使用医保基金的违规行为，违规金额22200.00元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额22200.00元；2.并处违约金6660.00元。
案例2：建湖县人民医院过度检查违规使用医保基金案
经查，建湖县人民医院存在过度开展糖化血红蛋白测定违规使用医保基金的违规行为，违规金额7531.00元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额7531.00元；2.并处违约金2259.30元。
案例3：建湖县沿河镇卫生院过度检查违规使用医保基金案
经查，建湖县沿河镇卫生院存在过度开展糖化血红蛋白测定违规使用医保基金的违规行为，违规金额1560.00元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1560.00元；2.并处违约金468.00元。
案例4：建湖县九龙口中心卫生院过度检查违规使用医保基金案
经查，建湖县九龙口中心卫生院存在过度开展糖化血红蛋白测定违规使用医保基金的违规行为，违规金额1320.00元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1320.00元；2.并处违约金396.00元。
案例5：滨海天使口腔门诊部超标准收费、重复收费违规使用医保基金案
经查，滨海天使口腔门诊部存在超标准收费、重复收费的违规行为，违规金额28636.00元。
医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》（未开展医疗保险住院医疗服务）第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额28636.00元；2.并处违约金8590.80元；3.约谈医保负责人并责令立即整改。
案例6：滨海王道驰口腔诊所重复收费违规使用医保基金案
经查，滨海王道驰口腔诊所存在重复收费的违规行为，违规金额5040.00元。
医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》（未开展医疗保险住院医疗服务）第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5040.00元；2.并处违约金1512.00元；3.约谈医保负责人并责令立即整改。
案例7：滨海雅尔美口腔医疗有限公司重复收费违规使用医保基金案
经查，滨海雅尔美口腔医疗有限公司存在重复收费的违规行为，违规金额2790.00元。
医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》（未开展医疗保险住院医疗服务）第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额2790.00元；2.并处违约金837.00元；3.约谈医保负责人并责令立即整改。
案例8：东台富腾微创医院违规使用医保基金案
经查，东台富腾微创医院存在串换项目收费、重复收费的违规行为，违规金额110492.00元。
医保部门依据2022年度《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（非DRG付费定点医疗机构）第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额110492.00元；2.并处违约金12875.60元。
案例9：东台市五烈镇廉贻卫生院违规使用医保基金案
经查，东台市五烈镇廉贻卫生院存在串换项目收费、超标准收费、重复收费的违规行为，违规金额148810.90元。
医保部门依据2022年度《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（非DRG付费定点医疗机构）第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额148810.90元；2.并处违约金17901.69元。
案例10：东台市头灶中心卫生院违规使用医保基金案
经查，东台市头灶中心卫生院存在串换项目收费、重复收费的违规行为，违规金额119258.46元。
医保部门依据2022年度《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（非DRG付费定点医疗机构）第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额119258.46元；2.并处违约金15267.45元。
案例11：东台广慈医院违规使用医保基金案
经查，东台广慈医院存在串换项目收费、超出《医疗机构执业许可证》准许范围开展医疗服务、重复收费的违规行为，违规金额93048.50元。
医保部门依据2022年度《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（非DRG付费定点医疗机构）第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额93048.50元；2.并处违约金13849.85元。
案例12：东台弶港农场润德医院违规使用医保基金案
经查，东台弶港农场润德医院存在串换项目收费、重复收费的违规行为，违规金额42999.98元。
医保部门依据2022年度《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（非DRG付费定点医疗机构）第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额42999.98元；2.并处违约金5193.04元。
案例13：东台市富安镇富东卫生院违规使用医保基金案
经查，东台市富安镇富东卫生院在2021年1月至2022年12月期间存在串换项目收费、重复收费的违规行为，违规金额74694.94元。
医保部门依据2022年度《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（非DRG付费定点医疗机构）第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额74694.94元；2.并处违约金12376.89元。
案例14：东台东津医院违规使用医保基金案
经查，东台东津医院存在串换项目收费、重复收费的违规行为，违规金额32948.90元。
医保部门依据2022年度《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（非DRG付费定点医疗机构）第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额32948.90元；2.并处违约金5254.63元。
案例15：东台市头灶镇六灶医院违规使用医保基金案
经查，东台市头灶镇六灶医院存在串换项目收费、重复收费的违规行为，违规金额100477.77元。
医保部门依据2022年度《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（非DRG付费定点医疗机构）第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额100477.77元；2.并处违约金14176.78元。
案例16：东台康福医院违规使用医保基金案
经查，东台康福医院在2021年1月至2022年12月期间存在串换项目收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额14340.40元。
医保部门依据2022年度《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（非DRG付费定点医疗机构）第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额14340.40元；2.并处违约金3743.04元。
案例17：东台市许河镇卫生院违规使用医保基金案
经查，东台市许河镇卫生院在2021年1月至2022年12月期间存在串换项目收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额63278.06元。
医保部门依据2022年度《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（非DRG付费定点医疗机构）第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额63278.06元；2.并处违约金17161.20元。
案例18：东台台东医院违规使用医保基金案
经查，东台台东医院在2021年1月至2022年12月期间存在串换项目收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额43716.50元。
医保部门依据2022年度《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（非DRG付费定点医疗机构）第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额43716.50元；2.并处违约金7433.05元。
二、关于定点药店的典型案例
案例19：南通市江海大药房连锁有限公司盐城建湖人和新村店将保健食品和生活用品串换成医保药品刷卡销售违规使用医保基金案
经查，南通市江海大药房连锁有限公司盐城建湖人和新村店存在将保健食品和生活用品串换成医保药品刷卡销售违规使用医保基金的违规行为，违规金额745.30元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十七条、第三十三条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额745.30元；2.解除医保协议。
案例20：盐城大丰利群药店未执行大额登记制度、医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城大丰利群药店存在未执行大额登记制度、医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金的违规行为，违规金额1263.87元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1263.87元；2.并处违约金278.91元。
案例21：盐城市大丰区台北大药房医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市大丰区台北大药房存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金的违规行为，违规金额933.69元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额933.69元；2.并处违约金280.11元。
案例22：盐城大丰虎啸龙腾大药房未执行大额登记制度、医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城大丰虎啸龙腾大药房存在未执行大额登记制度、医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金的违规行为，违规金额1155.92元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1155.92元；2.并处违约金168.04元。
案例23：大丰同心堂大药房医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，大丰同心堂大药房存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金的违规行为，违规金额1281.20元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1281.20元；2.并处违约金384.36元。
案例24：盐城市大丰区诚信大药房医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市大丰区诚信大药房存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金的违规行为，违规金额1191.86元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1191.86元；2.并处违约金357.56元。
案例25：盐城市中福华晓药房大丰康馨有限公司未执行大额登记制度、药品的标价与实际售价不符、医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市中福华晓药房大丰康馨有限公司存在未执行大额登记制度、药品的标价与实际售价不符、医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金的违规行为，违规金额1335.44元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1335.44元；2.并处违约金400.63元。
案例26：盐城市大丰百草堂大药房医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
2024年5月，经查，盐城市大丰百草堂大药房存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金的违规行为，违规金额1091.57元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1091.57元；2.并处违约金327.47元。
案例27：射阳县二枝刘大药房东方明珠店药品进销存管理数据不一致、未按照规定登记并保管处方违规使用医保基金案
根据群众举报线索，经查，射阳县二枝刘大药房东方明珠店存在进销存管理数据不一致、未按照规定登记并保管处方的违规行为，违规金额9002.00元。
医保部门依据《射阳县医疗保障定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额9002.00元；2.并处违约金2701.00元。
三、关于参保人的典型案例
案例28：李某使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药骗取医保基金支出案
根据群众举报线索，经查，李某于2024年3月17日，存在使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，骗取医保基金支出的违法行为，违规金额509.30元。
医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，作出如下行政处罚：1.追回违规金额509.30元；2.处骗取金额2倍罚款1018.60元。
案例29：曹某梅将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用违反医疗保障基金使用规定案
根据群众举报线索，经查，曹某梅于2024年3月17日，存在将本人及其丈夫周某荣的医疗保障凭证交由他人冒名就医、购药，骗取医保基金支出的违法行为。
医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条的规定，作出如下行政处罚：处暂停医疗费用联网结算3个月，从2024年5月16日起至2024年8月16日止。
盐城市医疗保障局
2024年4月8日