为全面贯彻落实党的二十大作出“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”，“促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险”的决策部署精神，“江苏医惠保1号”2023年保障方案正式发布，同步开通投保登记通道，广大投保群众可通过“江苏医惠保1号”微信公众号进行投保登记。

坚持普惠公益，做到“两个”不变

产品整体框架格局不变。2023年“江苏医惠保1号”依然提供四重保障责任，即基本医保保障范围内保障责任、基本医保保障范围外保障责任、重特大疾病再保障责任以及部分特殊重特大疾病补充保障责任。这四重保障责任既兼顾了基本医保范围内个人自付费用，也考虑到了自费药品和高值医用耗材费用，同时对重特大疾病再补充保障，这些都是影响医疗费用负担的关键因素，同时也是群众受益面广的根本所在，2023年依然保持整体产品框架稳定。

价格158元不变。“江苏医惠保1号”2023年将继续保持年保费158元价格不变。虽然2022年产品赔付率较高，今年经过与商业保险公司反复磋商谈判，产品的价格依然保持不变，希望依然通过这样亲民的价格来吸引更多的人投保，不论是基本医疗保险还是商业补充医疗保险，都是通过“我为人人，人人为我”的保险互助共济，才能充分发挥医疗保障的大数效应，为抵御重大疾病风险构筑资金保障。

更加精准地优化四重保障责任，实现梯次减负

“江苏医惠保1号”2023年保障方案更加注重四重保障责任的平衡性、精准性和产品的可持续性，在基本医保保障的基础上，充分发挥补充保障和梯次减负效应。

一是基本医保范围内保障责任（责任一）。责任一将有效衔接住院、门特和国家谈判“双通道”药品待遇，参保人住院、门特和使用国家谈判“双通道”药品发生的基本医保范围内个人自付费用，纳入责任一保障范围。年度免赔额1.46万元，超过免赔额以上至10万元以内（含10万）部分，按照50%的比例进行赔付；10万元以上部分，按照77%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。

二是基本医保范围外保障责任（责任二）。责任二重点关注自费药品和高值医用耗材费用，参保人在医疗机构住院或接受门特治疗发生的合理且必须的基本医保范围外药品及高值医用耗材费用，以及医保目录内药品，在药品说明书适应症范围但在基本医保限定支付范围外使用时的费用，纳入责任二保障范围。年度累计免赔额2万元，超过免赔额以上至10万元以内（含10万）部分按55%的比例进行赔付；10万元以上部分按67%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。其中对于同一通用名药品年度计入限额30万元，高值医用耗材年度计入限额20万元。

三是重特大疾病再保障责任（责任三）。责任三对高额医疗费用进行再保障，对责任一、责任二两项责任赔付范围内费用经赔付后剩余的个人负担治疗费用，纳入责任三保障范围。年度免赔额为5万元，按照45%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为100万元。上述三项保障责任，如果是既往病史参保人员，赔付比例在上述赔付比例基础上下降15个百分点。

四是部分特殊重特大疾病补充保障责任（责任四）：产品将根据合同约定，对部分特殊重特大疾病进行补充保障，以进一步减轻相关患者高额费用负担。

优化医保个人账户购买举措，全面取消职工医保个人账户资金购买门槛

2023年“江苏医惠保1号”全面取消了个人账户家庭共济需要个人账户“超过4000元”的限制，只要个人账户余额足够，就可以为本人及配偶、父母、子女购买“江苏医惠保1号”，这也是今年的一个重大调整，目的是通过个人账户“家庭共济”，让更多的人能够享受到多层次的补充医疗保障。

据介绍，至10月30日，“江苏医惠保1号”2022年投保人数为322.2万人，享受到“江苏医惠保1号”赔付的受益人群达4.7万人、16.6万人次，赔付总金额超过5.11亿元，赔付率已超过100%，人均赔付1.08万元，最高赔付119.1万元，平均每天赔付金额达169.6万元。

“江苏医惠保1号”普惠性强，获得基本医保范围内保障责任（即责任一）的理赔人数4.6万人，理赔金额占到理赔总额的75.5%，充分说明，“江苏医惠保1号”与基本医保紧密衔接的设计功能得到充分体现，赔付频次高，涉及人群广，让更多群众得到了实惠。“江苏医惠保1号”减负效果好，经“江苏医惠保1号”补充赔付后，报销比例平均提高了10个百分点以上，有效减轻了患者重大疾病医疗费用负担，切实发挥了商业医疗保险的补充和再保障功能。“江苏医惠保1号”理赔效率高，实现快速理赔，当天受理审核，平均2-3个工作日理赔结算就可到账。

“江苏医惠保1号”2023年确定紫金财产保险股份有限公司为主承保保险公司，由10家综合实力强的商业保险公司组成共保体。11月1日起，江苏省基本医疗保险参保人员可通过搜索微信公众号“江苏医惠保1号”进行投保登记，希望8000万江苏医保参保人员关注、了解、支持、参与“江苏医惠保1号”。通过自愿投保江苏医惠保1号，为自己和家庭再多加一层医疗保障，拥有更加健康幸福的生活。

“江苏医惠保1号”相关问题看这里！！！

1问：投保一份“江苏医惠保1号”需要多少钱？什么时候可以投保？

答：投保一份价格为158元。“江苏医惠保1号”实行集中投保期，今年11月1日起可以投保登记，具体缴费开始日期以江苏医惠保1号公众号公示时间为准，原则上至2022年12月31日。在此期间投保的参保人员，产品保障期从2023年1月1日至2023年12月31日。

2问：“如何投保“江苏医惠保1号”？

答：可以登录“江苏医惠保1号”微信公众号、支付宝在线搜索“江苏医惠保1号”在线投保，也可以通过江苏医保云APP或“共保体”保险公司线下销售渠道投保。11月1日起，江苏省基本医疗保险参保人员可通过搜索微信公众号“江苏医惠保1号”进行投保登记。

3问：发生医疗费用后，如何申请理赔？

答：“江苏医惠保1号”运营平台推出“快赔”服务。申请快赔只需填写个人信息，一般无需上传住院医疗单据。申请人可关注“江苏医惠保1号”微信公众号，点击公众号菜单-一理赔服务--理赔服务--申请理赔按照提示填写并提交相关信息。申请人可通过该页面的“理赔记录查询”查询理赔进度，对性质明确，属于保险责任范围内的申请，将及时进行核定。申请人也可拨打客服电话4000651066咨询。

4问：“江苏医惠保1号”有理赔次数限制吗？

答：“江苏医惠保1号”生效后，因多次住院等发生符合赔付范围的费用，可累加计算，没有理赔次数限制，直到某项保障责任达到最高理赔额。比如，患者在“江苏医惠保1号”生效期内，第一次住院发生符合“责任”的费用5000元，未达到免赔额1.46万元，不符合理赔条件；第二次住院又发生了符合“责任一”的费用20000元，累计2.5万元，超过免赔额1.46万元的1.04万元部分可以获得50%的理赔，即可获得赔付5200元。

5问：生了重病，要去上海就医治疗，费用可以报销吗？

答：可以报销，就医前要办理异地转诊备案。在省外就医，申请理赔时，需要通过微信公众号拍照上传医疗单据。

6问：异地就医未办理转诊备案，还能报销吗？

答：可以报销，但报销比例会在规定基础上减少一半。

7问：医保报销后才能申请理赔吗？

答：是的，“江苏医惠保1号”是江苏医保的有效补充，理赔申请需在医保报销后提交。

8问：2022年12月购买，12月入院，费用能报销吗？

答：不能，保障生效从2023年1月1日算起，保障生效后入院费用才能报销。

9问：老年人不会操作手机，“江苏医惠保1号”有没有线下渠道？

答：考虑到老年人等不方便使用智能手机的特点，通过远程视频指导、上门服务以及保留传统线下理赔渠道等措施，解决特殊群体服务可及性的问题。目前，全省有48个线下服务网点，覆盖13个设区市。

10问：既往病史如何理解？既往病史对投保有影响吗？

答：既往病史，顾名思义就是投保人员有既往的疾病史。以往，商业健康保险一般不允许有既往病史的人员投保，或者即使允许既往病史人员投保，但发生既往病史的相关费用不予赔付。“江苏医惠保1号”打破了既往病史的限制，既往病史人员不仅可以投保，相关费用也可以得到赔付（赔付比例仅比非既往病史人员下降15个百分点）。

11问：既往病史如何认定？

答：既往病史人员是指2020年1月1日至投保日期享受江苏省各统筹地区职工医保大额医疗费用补助（或大病保险）及居民医保大病保险待遇的人群，以及统筹地区享受门特待遇的人群。首次购买本产品时为非既往症患者，之后连续参保的，按非既往症患者享受赔付待遇。

12问：参保人员可以为家人投保吗？

只要是江苏省基本医疗保险参保人员，都可以为本人及同为江苏省基本医疗保险参保人群的直系亲属（父母、配偶及子女）办理投保缴费。

13问：可以用医保个人账户投保吗？

答：参保职工可以使用职工医保个人账户投保“江苏医惠保1号”。2023年“江苏医惠保1号”全面取消了个人账户家庭共济需要个人账户“超过4000元”的限制，只要个人账户余额足够，就可以为本人及配偶、父母、子女购买“江苏医惠保1号”。

（来源：江苏医保）