2023年4月，市医保局、市财政局印发了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，规定对符合奖励条例的举报人案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励20万元，最低奖励200元。

一、为什么要打击违法违规使用医保基金的行为？

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全事关医保事业可持续发展和社会大局的稳定。近年来，我市医保部门深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，有效遏制了基金“跑冒滴漏”的现象，但违法违规使用医保基金的行为仍然存在，损害群众健康权益，危害医保基金安全，必须发动全社会力量，坚决予以打击。

安全规范用基金，守好人民“看病钱”。维护医保基金安全，人人有责，当你身边一旦出现违法违规使用医保基金的行为，应当积极主动向医保部门举报。

二、涉及定点医疗机构违法违规使用医保基金的行为有哪些？

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

3.虚构医药服务项目的；

4.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

5.重复收费、超标准收费、分解项目收费的;

6.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，以药换物的;

7.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益提供便利的;

8.为非定点医药机构提供医保费用结算服务的;

9.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的;

10.高套病种编码，转嫁住院费用的;

11.其他违法违规使用医保基金的行为。

案例回放

01.某医院以“免费”为幌子接送健康老人住院，病人是演的，病床是空的，病历是假的，以此骗取医保基金。以为“天上掉馅饼”，最终锒铛入狱。

02.某中医诊所联合不法分子聚敛医保卡，虚构医药服务项目，虚开药品，骗取医保基金，医保部门依法解除医保服务协议，并移送司法机关。

三、涉及定点零售药店违法违规使用医保基金的行为有哪些？

1.盗刷、冒用参保人员医疗保障身份凭证，上传虚假结算信息的；

2.为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

3.为参保人员串换药品、医药耗材、医疗器械、物品等骗取医疗保障基金的；

4.为非定点医药机构、暂停协议机构提供刷卡记账和费用结算服务的；

5.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

6.其他违法违规使用医保基金的行为。

案例回放

01.某连锁药店，为参保人员购买米、面、油及保健品提供医保刷卡结算服务，造成医保基金损失，医保部门依法处以2倍罚款，解除医保协议。

02.医保部门通过视频监控系统发现，某药房工作人员，使用聊天软件为非医保定点零售药店提供医保电子凭证刷卡结算服务，医保部门依法解除医保协议。

四、涉及参保人员违法违规使用医保基金的行为有哪些？

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；

2.持他人医疗保障凭证冒名就医的（个人账户共济应当持本人医疗保障凭证就医）；

3.重复享受医疗保障待遇的；

4.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益的；

5.伪造、变造医学文书、医学证明、医疗票据等，骗取医疗保障基金的；

6.其他违法违规使用医保基金的行为。

案例回放

01.参保人李某在异地就医过程中，从“黄牛”手中购买伪造的医学文书、医疗票据并返回参保地报销，造成医保基金损失，医保部门依法将线索移送公安机关。

02.医疗救助对象王某将本人医疗保障凭证交由邻居朱某在某医疗机构门诊就医，造成医保基金损失，医保部门依法对朱某处以5倍罚款；对王某暂停医疗费用联网结算8个月。

五、举报奖励标准是多少？

医疗保障部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。奖励资金按照分段累计的办法计算， 100万元（含）以下部分奖励1.5%；100万元至500万元（含）部分奖励1%； 500万元以上部分奖励0.5%；奖励金额最高不超过20万元，最低不少于200元。

六、举报奖励如何领取？

医疗保障部门在案件办结后15个工作日内，通知举报人领取奖金。举报人应当在接到领取奖励通知书之日起2个月内，凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

七、医保部门是否会泄露举报人信息？

医疗保障部门会严格执行保密规定，不会以任何方式泄露举报人身份、举报内容和奖励等信息。

●举报电话：12393