各县（市）医疗保障局，本局各科室、直属单位、分局，全市DRG付费定点医疗机构：
为持续深化医保支付方式改革，提升DRG付费运行质效，推动医疗保障和医药服务高质量协同发展，根据国家、省医保局有关规定，遵循“尊重历史数据、合理调整差异、逐步修正规范”原则，结合实际，组织实施2026年度DRG基准点数等有关事项调整工作，现将调整结果予以公布，请认真贯彻执行。
一、DRG细分组
严格执行JS-DRG2.0版分组方案（见附件1），计1013个DRG分组，包括850个合并症并发症细分组、64个年龄细分组、59个手术细分组、30个重症监护细分组、10个诊断细分组。同一个ADRG下的多个DRG组，其入组优先级为：急危重症细分组（DRG编码以2结尾）＞日间手术细分组（DRG编码以R结尾）＞其他手术细分组（DRG编码以ST结尾，S优先于T）＞诊断细分组（DRG编码以D结尾）＞重症监护细分组（DRG编码以ABC结尾）＞年龄细分组（DRG编码以0468KLM结尾）＞并发症细分组（DRG编码以1359结尾）。
二、基准点数
按照国家DRG技术规范等要求，依据近三年数据（1:2:7）及分组结果，测算产生2026年度DRG基准点数（见附件1：2026年DRG付费基准点数表，包含稳定病组、非稳定病组、基础病组、低倍率判定倍率为0.4等）。
测算公式：DRG病组基准点数=该DRG病组住院例均费用÷全市所有病例的例均费用×100。
三、等级差异系数
我市DRG付费医疗机构分为五个等级，依次为市三级医疗机构、县三级医疗机构、二级甲等医疗机构、二级其他医疗机构、一级及以下医疗机构（区分统筹区）；按照DRG付费运行时间节点划分为二批：第一批为市三级、县三级、二级甲等、二级其他医疗机构，第二批为一级及以下医疗机构（区分统筹区）。
测算公式：等级差异系数=本市该等级医疗机构本DRG病组的例均费用÷该DRG病组的例均费用。
在尊重历史数据的基础上，按照“对于同一病组，下级医疗机构的差异系数原则上不得高于上一级医疗机构的差异系数”“伴有严重并发症或合并症≥伴有并发症或合并症≥不伴并发症或合并症”等规定要求，综合兼顾级别差异、病组差异、区域差异、病组点数变化等因素，合理调整测算中数据缺项、总点数倒挂等特殊情况，调整后具体DRG病例总点数在省DRG结算平台（医院端、医保端）直接查询获取。
四、重点监测ADRG
按照《医保数据发布简明工作手册》及相关要求，从2025年度DRG数据中选择结算量较大、发病率较高的前10个ADRG（见附件2：2026年重点监测ADRG表）纳入重点监测范围，各地结合实际，遴选3-5个ADRG开展病种专题分析。病种分析要注重年度间或医疗机构间比较，可重点分析区域内具体病种的结算量、总额、次均费用、费用构成及年度间变化情况等，分析后发现数据波动异常的，可以与定点医疗机构沟通核实，或要求对应定点医疗机构提交分析报告。
五、其他要求
各地医保部门要加强组织领导，抓好贯彻落实，深入开展业务培训指导，加强运行数据监测分析，积极引导医疗机构控本增效。各DRG付费医疗机构要常态化开展院内DRG业务学习，优化绩效考核考评机制，以疾病诊断为依据，遵循临床路径管理，在保障临床疗效、规范诊疗行为的同时，规范填写医保结算清单，保障结算清单准确性、真实性、完整性，杜绝编码高套、低指征入院、转嫁费用、推诿病人等违规行为。
本通知自2026年1月1日起执行。
盐城市医疗保障局办公室
2026年5月20日