一、关于定点医疗机构的典型案例

案例1：盐城聚龙湖康复医院串换收费、超医保支付标准等违规使用医保基金案

根据医保智能监管系统数据分析，经现场检查发现，2020年1月以来盐城聚龙湖康复医院存在串换收费、超医保支付标准、药品进销存不符等违规行为，违规金额351113.30元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第二十五条、第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额351113.30元；2.并处违约金43287.55元。

案例2：盐城仁和中医院重复收费、超医保支付标准、医用耗材进销存不符等违规使用医保基金案

经查，盐城仁和中医院存在重复收费、超医保支付标准、分解项目收费、医用耗材进销存不符等违规行为，违规金额292944.60元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额292944.60元；2.并处违约金87883.40元。

案例3：滨海东方医院医保住院病人不在院违规使用医保基金案

2021年5月1日，医保部门对医院住院病人在床情况进行检查，存在有1名医保住院病人不在院的行为。

医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1362.65元；2.并处违约金636.25元；3.约谈主要负责人，并要求限期整改。

案例4：滨海城北医院未按离院备案管理制度履行请假手续违规使用医保基金案

经查，2021年5月1日，医保部门对滨海城北医院住院病人在床情况进行检查，存在有2名医保病人未按离院备案管理制度履行请假手续的行为。

医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条的规定，作出如下处理：1.处违约金1000元；2.约谈主要负责人，并限期整改。

案例5：盐城市亭湖区文峰街道文曲社区卫生服务站未按照规定施行理疗、中医适宜技术等违规使用医保基金案

根据群众提供的举报线索，经现场检查，盐城市亭湖区文峰街道文曲社区卫生服务站存在未按照规定施行理疗、中医适宜技术及辅助康复作业，相关登记记录不全的违规行为，违规金额5636元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额5636元；2.并处违约金563.60元。

二、关于定点零售药店的典型案例

案例6：盐城市亭湖区康桥药店将其他商品串换为医保药品销售等违规使用医保基金案

根据群众提供的举报线索，经现场检查，盐城市亭湖区康桥药店存在将其他商品串换成目录内医保药品销售的违规行为，违规金额10556.8元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十三条、第三十六条，《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》第五条、第八条、第十三条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额10556.8元；2.解除医保服务协议；3.认定为严重失信行为，并予以通报。

案例7：江苏普泽盐城李济堂有限公司紫薇花园店药店进销存管理数据、目录内串换销售药品、不执行大额购药登记制度等违规使用医保基金案

根据群众提供的举报线索，经现场检查，2021年1月以来，江苏普泽盐城李济堂有限公司紫薇花园店药店存在实际销售情况与进销存管理数据不一致、不执行大额购药登记制度、目录内串换销售药品等违规行为，违规金额13802元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条，第三十五条的规定，作出如下处理：1. 进销存差异金额13802元予以追回；并处违约金4140.60元。2. 未执行大额购药登记处违约金400元；3. 目录内串换销售药品处违约金150元；4. 暂停联网结算1个月。

案例8：盐城市亭湖区鑫康大药房有限公司为非医保定点零售药店提供医保结算违规使用医保基金案。

经查，盐城市亭湖区鑫康大药房有限公司存在为非医保定点零售药店提供医保结算的违规行为，违规金额3287.5元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十二条、第三十六条，《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》第五条、第七条、第十二条的有关规定，作出如下处理：1.追回违规金额3287.5元；2.解除医保服务协议；3.认定为一般失信行为，并予以通报。

案例9：响水县健安大药房药品实际销售情况与进销存管理数据不符违规使用医保基金案

经查，2021年1月以来响水县健安大药房存在药品实际销售情况与进销存管理数据不符的违规行为，违规金额505元。

医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十八、第三十条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额505元；2.并处违约金151.5元；3.责令限期整改。

盐城市医疗保障局

2021年10月22日