一、关于定点医疗机构的典型案例
案例1：盐城华生康复医院超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城华生康复医院存在超限定使用范围使用丹红注射液、红花注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液等药品的违规行为，违规金额6468.90元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额6468.90元；2.并处违约金646.89元。
案例2：盐城天水湖医院超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城天水湖医院存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额18248.08元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额18248.08元；2.并处违约金1824.81元。
案例3：盐城新东仁医院有限公司超限定支付范围用药、分解住院违规使用医保基金案
经查，盐城新东仁医院有限公司存在超限定支付范围使用医保基金、分解住院的违规行为，违规金额12343.79元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额12343.79元；2.并处违约金1234.38元。
案例4：盐城盐海医院超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城盐海医院存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额19063.21元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额19063.21元；2.并处违约金1906.32元。
案例5：盐城仁德医院分解住院违规使用医保基金案
经查，盐城仁德医院存在分解住院的违规行为，违规金额3219.54元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额3219.54元；2.并处违约金321.95元。
案例6：盐城建材机械有限公司医务室超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城建材机械有限公司医务室存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额4472元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额4472元；2.并处违约金447.20元。
案例7：江苏恒悦机械有限公司医务室超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，江苏恒悦机械有限公司医务室存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额7685元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额7685元；2.并处违约金768.50元。
案例8：盐城仁和服饰有限责任公司医务室超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城仁和服饰有限责任公司医务室存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额2770元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额2770元；2.并处违约金277元。
案例9：盐城市亭湖区爱斌内儿科诊所超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区爱斌内儿科诊所存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额13072.40元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额13072.40元；2.并处违约金1307.24元。
案例10：亭湖姜绍冰中医诊所超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，亭湖姜绍冰中医诊所存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额16934.50元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额16934.50元；2.并处违约金1693.45元。
案例11：亭湖胡志勤内儿科诊所超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，亭湖胡志勤内儿科诊所存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额5759元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额5759元；2.并处违约金575.90元。
案例12：盐城市粮棉原种场医务室超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市粮棉原种场医务室存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额27965.2元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额27965.2元；2.并处违约金2796.52元。
案例13：盐城华研皮肤病专科门诊部超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城华研皮肤病专科门诊部存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额9999.72元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额9999.72元；2.并处违约金999.97元。
案例14：盐城亭湖姚萍普通专科门诊部超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城亭湖姚萍普通专科门诊部存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额2616.60元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额2616.60元；2.并处违约金261.66元。
案例15：盐城市亭湖区慈悦托福中心医务室超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区慈悦托福中心医务室存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额1063.4元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额1063.40元；2.并处违约金106.34元。
案例16：盐城市亭湖区陈桂英诊所超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区陈桂英诊所存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额2867元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额2867元；2.并处违约金286.70元。
案例17：盐城市亭湖区新兴镇卫生院超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区新兴镇卫生院存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额38305.95元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额38305.95元；2.并处违约金4014.40元。
案例18：盐城市亭湖区文峰街道盐马路社区卫生服务站超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区文峰街道盐马路社区卫生服务站存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额7597元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额7597元；2.并处违约金759.70元。
案例19：盐城市亭湖区五星街道社区卫生服务中心超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区五星街道社区卫生服务中心存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额1375.52元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1375.52元；2.并处违约金137.55元。
案例20：盐城市亭湖区新兴镇永丰卫生院超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区新兴镇永丰卫生院存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额2577.65元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额2577.65元；2.并处违约金257.77元。
案例21：盐城市亭湖区大洋街道社区卫生服务中心超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区大洋街道社区卫生服务中心存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额6035.14元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额6035.14元；2.并处违约金603.51元。
案例22：盐城市亭湖区东亭湖街道社区卫生服务中心分解住院违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区东亭湖街道社区卫生服务中心存在分解住院的违规行为，违规金额1963.17元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1963.17元；2.并处违约金392.63元。
案例23：盐城市亭湖区毓龙街道社区卫生服务中心超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区毓龙街道社区卫生服务中心存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额657.72元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额657.72元；2.并处违约金65.77元。
案例24：亭湖新洋港医院超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，亭湖新洋港医院存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额44039.23元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额44039.23元；2.并处违约金4403.92元。
案例25：盐城市德赛堡医院超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市德赛堡医院存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额6796元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额6796元；2.并处违约金679.6元。
案例26：盐城市亭湖区先锋街道社区卫生服务中心超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区先锋街道社区卫生服务中心存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额121131.95元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理:1.追回超违规金额121131.95元；2.并处违约金12113.20元。
案例27：盐城市电化厂卫生所（新丰社区服务站）超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市电化厂卫生所（新丰社区服务站）存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额1295元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额1295元；2.并处违约金129.50元。
案例28：新洋街道童家沟社区卫生服务站超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，新洋街道童家沟社区卫生服务站存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额7289.20元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额7289.20元；2.并处违约金728.92元。
案例29：盐城市亭湖区新洋街道城北新洋社区卫生服务站超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区新洋街道城北新洋社区卫生服务站存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额1702.40元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额1702.40元；2.并处违约金170.24元。
案例30：盐城市亭湖区五星街道北港国飞社区卫生服务站超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区五星街道北港国飞社区卫生服务站存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额1908元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额1908元；2.并处违约金190.80元。
案例31：盐城市亭湖区新城街道三洼村卫生室超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区新城街道三洼村卫生室存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额443.95元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额443.95元；2.并处违约金44.40元。
案例32：盐城市亭湖区南洋中心卫生院（环保科技城凤洋村卫生室）超限定支付范围用药违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区南洋中心卫生院（环保科技城凤洋村卫生室）存在超限定支付范围用药的违规行为，违规金额4576.24元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（未开展住院）第五十四条的规定，作出如下处理:1.追回违规金额4576.24元；2.并处违约金457.62元。
案例33：江苏省新曹农场医院重复收费等违规使用医保基金案
经查，江苏省新曹农场医院存在重复收费、超医保支付标收费、将目录外耗材费用串换到目录内收费等违规行为,违规金额296276.22元。
医保部门依据《东台市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额296276.22元；2.并处违约金86598.87元；3.约谈院方负责人，违规问题限期整改到位。
案例34：东台市时堰中心卫生院串换或套用编码收费等违规使用医保基金案
经查，东台市时堰中心卫生院存在串换或套用编码收费、重复收费、将目录外耗材费用串换到目录内收费等违规行为,违规金额516856.30元。
医保部门依据《东台市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额516856.3元；2.并处违约金152202.26元；3.约谈院方负责人，违规问题限期整改到位。
案例35：东台市东台镇海丰卫生院串换或套用编码收费等违规使用医保基金案
经查，东台市东台镇海丰卫生院存在串换或套用编码收费、重复收费、将目录外耗材费用串换到目录内收费等违规行为，违规金额23747元。
医保部门依据《东台市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额23747.00元；2.并处违约金6230.50元；（3）约谈院方负责人，违规问题限期整改到位。
案例36：东台广慈医院收取急诊处置费违规使用医保基金案
接12345服务热线投诉，反映东台广慈医院存在乱收取急诊处置费问题。
经查，东台广慈医院存在收取一般诊疗费的同时违规收取急诊处置费，违规金额3181元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金3181元；2.并处违约金954.30元。
案例37：东台老梅家医院未执行患者身份和社会保障卡核验制度违规使用医保基金案
接群众举报，反映东台老梅家医院存在患者冒名使用社会保障卡就医结算的违规行为。
经查，2021年4月22日，东台老梅家医院存在未对患者身份和社会保障卡进行核验，造成冒名就诊的违规行为，违规金额897.80元。
医保部门依据《东台市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条、第七十九条、第八十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额897.80元；2.并处违约金269.30元。
案例38：盐城市盐都区学富卫生院多报医疗费用违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市盐都区学富卫生院2018年9月6日对参保人郭某医疗费用报销存在核报错误，违规金额857.80元。
医保部门依据《人力资源和社会保障部卫生部财政部关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》第二条的规定，作出如下处理：追回违规金额857.80元。
案例39：盐城市盐都区第二人民医院多记多收、超医保支付标准收费、串换目录收费等违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区第二人民医院存在多记多收、超医保支付标准收费、串换目录收费等违规行为，违规金额55328.60元
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额55328.6元；2.并处违约金13270.58元。
案例40：盐城市盐都区学富镇卫生院多记多收、重复收费、串换目录收费等违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区学富镇卫生院存在多记多收、重复收费、串换目录收费等违规行为，违规金额29510.28元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额29510.28元；2.并处违约金8853.08元。
案例41：盐城市盐都区翠洲嘉园国生卫生所将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市盐都区翠洲嘉园国生卫生所在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算，违规金额824.80元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额824.80元；2.并处违约金82.48元。
案例42：盐城市盐都区前进公寓春梅卫生所将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市盐都区前进公寓春梅卫生所在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额5803.60元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5803.60元；2.并处违约金580.36元。
案例43：盐城市友谊服装厂医务室将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市友谊服装厂医务室在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额1320元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1320元；2.并处违约金132元。
案例44：盐城市盐都区龙冈镇兆华门诊部将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市盐都区龙冈镇兆华门诊部在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额24422.41元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额24422.41元；2.并处违约金2442.24元。
案例45：盐城市盐都区天澜湾吉氏卫生所将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市盐都区天澜湾吉氏卫生所在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额5756.50元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5756.50元；2.并处违约金575.65元。
案例46：盐城霍芾蓉中西医结合诊所将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城霍芾蓉中西医结合诊所在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额3101.45元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3101.45元；2.并处违约金310.15元。
案例47：盐城市果树良种场卫生所将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市果树良种场卫生所在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额47346.13元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额47346.13元；2.并处违约金4734.61元。
案例48：盐城市盐都区朱斌诊所将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市盐都区朱斌诊所在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额2470.32元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额2470.32元；2.并处违约金247.03元。
案例49：江苏双昌普通专科门诊部将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现江苏双昌普通专科门诊部在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额15956元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额15956元；2.并处违约金1595.60元。
案例50:盐城市祥福化工有限公司医务室将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市祥福化工有限公司医务室在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额6856元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额6856元；2.并处违约金685.60元。
案例51：盐城泰德机械有限公司医务室将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城泰德机械有限公司医务室在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额14122元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额14122元；2.并处违约金1412.20元。
案例52：盐城市盐都区棉花良种场医务室将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市盐都区棉花良种场医务室在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额3851.20元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3851.20元；2.并处违约金385.12元。
案例53：盐城杨殿珍诊所将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市盐城杨殿珍诊所在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额23708.20元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额23708.20元；2.并处违约金2370.82元。
案例54：步凤轧花厂医务室将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现步凤轧花厂医务室在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额5952.80元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5952.80元；2.并处违约金595.28元。
案例55：盐城韦福广诊所将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城韦福广诊所在2020年1月至12月期间，违规使用限二级医疗机构药品并纳入医保结算等违规行为，违规金额19164.60元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额19164.60元；2.并处违约金1916.46元。
案例56：盐城市大丰区新丰镇卫生院未执行离院备案管理制度违规使用医保基金案
2021年11月3日，盐城市医疗保障局飞行检查组对大丰区新丰镇卫生院住院病人在床情况进行突击检查，发现有3名医保病人不在床，未按离院备案管理制度履行请假手续。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条的规定，作出如下处理：扣除违约金1500元，并责令立即整改。
案例57：盐城市大丰区刘庄镇卫生院未执行离院备案管理制度违规使用医保基金案
2021年11月3日，盐城市医疗保障局飞行检查组对大丰区刘庄镇卫生院住院病人在床情况进行突击检查，发现有3名医保病人不在床，未按离院备案管理制度履行请假手续。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条的规定，作出如下处理：扣除违约金1500元，并责令立即整改。
案例58：盐城大丰新华医院未执行离院备案管理制度违规使用医保基金案
2021年11月3日，盐城市医疗保障局飞行检查组对大丰新华医院住院病人在床情况进行突击检查，发现有2名医保病人不在床，未按离院备案管理制度履行请假手续。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条的规定，作出如下处理：扣除违约金1000元，并责令立即整改。
案例59：盐城大丰沈灶同盛医院将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算违规使用医保基金案
经查，盐城市大丰沈灶同盛医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、药品进销存管理数据不一致、超医保支付标准收费等违规行为，违规金额439962.51元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额439962.51元；2.并处违约金74580.11元；3.中止联网结算1个月；4.约谈医院负责人、诊治医生，责令限期整改。
案例60：盐城市大丰区飞翔刷业有限公司医务室将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规使用医保基金案
经查，盐城市大丰区飞翔刷业有限公司存在将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、使用超限定支付范围药品等违规行为，违规金额7597.35元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额7597.35元；2、并处违约金844.15元。
案例61：盐城市大丰区丰氧气体制造有限公司医务室将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规使用医保基金案
经查，盐城市大丰区丰氧气体制造有限公司医务室将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、使用超限定支付范围药品等违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四条的规定，作出如下处理：追回违规金额及违约金1236.20元。
案例62：盐城市大丰区堤防管理处医务室将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规使用医保基金案
经查，盐城市大丰区堤防管理处医务室存在将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、使用超限定支付范围药品等违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四的规定，作出如下处理：追回违规金额及违约金1563.70元。
案例63：盐城市大丰区佳丰粮油工业有限公司医务室将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规使用医保基金案
经查，盐城市大丰区佳丰粮油工业有限公司医务室存在将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、使用超限定支付范围药品等违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四的规定，作出如下处理：追回违规金额及违约金5442.80元。
案例64：盐城市大丰区盐阜公路运输集团大丰有限公司医务室将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违规使用医保基金案
经查，盐城市大丰区盐阜公路运输集团大丰有限公司医务室存在将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、使用超限定支付范围药品等违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十四的规定，作出如下处理：追回违规金额及违约金1432.20元。
案例65：盐城康年护理院多记多收、重复收费等违规使用医保基金案
经查，盐城康年护理院存在多记多收、超医保支付标准收费、重复收费等违规行为，违规金额18607元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额18607元；2.并处违约金5582.10元。
二、关于定点零售药店的典型案例
案例66：江苏盐淮百信连锁药业有限公司盐城通榆北村店允许或协助参保人使用医保基金支付医保规定范围外商品违规使用医保基金案
经查，江苏盐淮百信连锁药业有限公司盐城通榆北村店存在允许或协助参保人使用医保基金支付医保规定范围外的商品的违规行为，违规金额2243.10元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出如下处理：追回违规金额2243.10元。
案例67：盐城金源大药房连锁有限公司金源店允许或协助参保人使用医保基金支付医保规定范围外商品违规使用医保基金案
经查，盐城金源大药房连锁有限公司金源店存在允许或协助参保人使用医保基金支付医保规定范围外的商品的违规行为，违规金额10527.33元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出如下处理:追回违规金额10527.33元。
案例68：东台市时堰镇万佳康泰大药房串换药品目录销售等违规使用医保基金案
接群众举报，反映东台市时堰镇万佳康泰大药房存在刷卡销售生活用品，保健品等违规问题。
经查，东台市时堰镇万佳康泰大药房存在串换药品目录销售、药品进销存数据不一致、持他人医保卡购买药品未进行代购登记等违规行为，违规金额828.61元。
医保部门依据《盐城市医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额828.61元；2.并处违约金3239.25元；3.暂停联网结算1个月。
案例69：江苏德一胜连锁有限公司启平店未执行大额购药登记制度等违规使用医保基金案
经查，江苏德一胜连锁有限公司启平店存在大额购药登记未按照规定登记、药品进销存不一致等违规行为，违规金额533.80元。
医保部门依据《东台市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额533.80元；2.并处违约金610元。
案例70：南通普泽大药房有限公司安丰店未执行大额购药登记制度等违规使用医保基金案
经查，南通普泽大药房有限公司安丰店存在大额购药登记未按照规定登记、药品进销存不一致等违规行为，违规金额562.05元。
医保部门依据《东台市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额562.05元；2.并处违约金218.60元。
案例71：盐城市盐都区金鑫药店有限公司未执行代购人购药登记制度等违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区金鑫药店有限公司未执行代购人购药登记制度等违规行为，违规金额3203元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3203元；2.并处违约金2150元。
案例72：盐城树德堂大药房有限公司开元店未能提供医保目录内药品外配处方（含中草药处方）、进销存数据不一致等违规使用医保基金案
经查，盐城树德堂大药房有限公司开元店存在未能提供医保目录内药品外配处方（含中草药处方）、大额购药未执行登记制度、药品实际销售情况与进销存管理数据不一致等违规行为，违规金额58元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额58元；2.并处违约金2167.40元。
案例73：江苏盐淮百信连锁药业有限公司香城美地店超剂量销售药品等违规使用医保基金案
经查，江苏盐淮百信连锁药业有限公司香城美地店存在正常营业时间内执业药师不在岗、超剂量销售药品等违规行为，违规金额1325元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十二条、第三十三条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1325元；2.并处违约金100元。
案例74：盐城市盐都区潘黄维德大药房有限公司正常营业时间内执业药师不在岗、进销存数据不一致等违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区潘黄维德大药房有限公司存在超剂量销售药品、正常营业时间内执业药师不在岗、进销存数据不一致等违规行为，违规金额1125元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十二条、第三十三条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1125元；2.并处违约金289.30元。
案例75：盐城市盐都区保全堂大药房有限责任公司未执行大额购药登记制度、进销存数据不一致等违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区保全堂大药房有限责任公司存在超剂量销售药品、正常营业时间内执业药师不在岗、未执行大额购药登记制度、进销存数据不一致等违规行为，违规金额503.50元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十二条、第三十三条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额503.50元；2.并处违约金777.05元。
案例76：盐城市中福华晓药房盐都惠众有限公司进销存数据不一致等违规使用医保基金案
经查，盐城市中福华晓药房盐都惠众有限公司存在正常营业时间内执业药师不在岗、未执行大额购药登记制度、进销存数据不一致等违规行为，违规金额371元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十二条、第三十三条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额371元；2.并处违约金606.30元。
案例77：盐城市盐都区盛源大药房有限公司医保目录外中药饮片纳入医保支付等违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区盛源大药房有限公司存在未能提供医保目录内药品外配处方（含中草药处方）、将目录外中药饮片纳入医保支付等违规行为，违规金额928元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十二条、第三十三条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额928元；2.并处违约金200元。
案例78：盐城市盐都区西城大药房有限公司将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市盐都区西城大药房有限公司在2020年1月至12月期间，将限儿童用药、单味不予支付的中药饮片纳入医保结算，违规金额为6556.30元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十二条的规定，作出如下处理：追回违规金额6556.30元。
案例79：盐城市尽心大药房有限公司将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市尽心大药房有限公司在2020年1月至12月期间，将单味不予支付的中药饮片纳入医保结算，违规金额为3800元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十二条的规定，作出如下处理：追回违规金额3800元。
案例80：盐城市和泰大药房有限公司将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市和泰大药房有限公司在2020年1月至12月期间，将限儿童用药、单味不予支付的中药饮片纳入医保结算，违规金额为3006.70元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十二条的规定，作出如下处理：追回违规金额3006.70元。
案例81：江苏广济堂大药房有限公司楼王分公司将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现江苏广济堂大药房有限公司楼王分公司在2020年1月至12月期间，将单味不予支付的中药饮片纳入医保结算，违规金额为2685.60元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十二条的规定，作出如下处理：追回违规金额2685.60元。
案例82：盐城华夏众康大药房有限公司将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城华夏众康大药房有限公司在2020年1月至12月期间，将限儿童用药、单味不予支付的中药饮片纳入医保结算，违规金额为2437.20元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十二条的规定，作出如下处理：追回违规金额2437.20元。
案例83：盐城市盐都区通港药房有限公司将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市盐都区通港药房有限公司在2020年1月至12月期间，将限儿童用药、单味不予支付的中药饮片纳入医保结算，违规金额为2027.69元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十二条的规定，作出如下处理：追回违规金额2027.69元。
案例84：盐城市敬德堂健康大药房有限公司将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经盐城市审计局审计，发现盐城市敬德堂健康大药房有限公司在2020年1月至12月期间，将限儿童用药、单味不予支付的中药饮片纳入医保结算，违规金额为2000.29元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第十二条的规定，作出如下处理：追回违规金额2000.29元。
案例85：盐城大丰区天寿药店将不属于基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经查，盐城大丰区天寿药店存在使用医保基金支付医保规定范围外商品、药品实物存量与账面记录存量不相符的违规行为，违规金额1475.70元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1475.70元；2.并处违约金435.50元。
案例86：盐城中福华晓药房大丰龙堤有限公司进销存数据不一致等违规使用医保基金案
经查，盐城中福华晓药房大丰龙堤有限公司存在药品实物存量与账面记录存量不相符，进销存数据不一致的违规行为，违规金额4733.58元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额4733.58元；2.并处违约金1420.10元。
案例87：盐城华夏大药房有限公司金银海药店进销存数据不一致等违规使用医保基金案
经查，盐城华夏大药房有限公司金银海药店存在药品实物存量与账面记录存量不相符、进销存数据不一致，单次售药金额超过200元未进行大额购药登记等违规行为，违规金额958.70元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额958.7元；2.并处违约金1396.30元。
三、关于参保个人的典型案例
案例88：参保人员郭某龙重复享受医疗保障待遇骗取医保基金案
经盐城市审计局审计，发现参保人员郭某龙2018年医疗费用重复报销，重复享受医疗保障待遇骗取医保基金，违规金额3873.37元。
依据《人力资源和社会保障部卫生部财政部关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》第二条的规定，作出如下处理：追回违规金额3873.37元。
案例89：参保人员袁某明重复享受医疗保障待遇骗取医保基金案
经盐城市审计局审计，发现参保人员袁某明2018年医疗费用重复报销，重复享受医疗保障待遇骗取医保基金，违规金额3124.19元。
依据《人力资源和社会保障部卫生部财政部关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》第二条的规定，作出如下处理：追回违规金额3124.19元。
案例90：参保人员季某坤重复享受医疗保障待遇骗取医保基金案
经经盐城市审计局审计，发现参保人员季某坤2018年医疗费用重复报销，重复享受医疗保障待遇骗取医保基金，违规金额16314.67元。
依据《人力资源和社会保障部卫生部财政部关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》第二条的规定，作出如下处理：追回违规金额16314.67元。
案例91：参保人员卞某国重复享受医疗保障待遇骗取医保基金案
经经盐城市审计局审计，发现参保人员卞某国2018年医疗费用重复报销，重复享受医疗保障待遇骗取医保基金，违规金额5763.51元。
依据《人力资源和社会保障部卫生部财政部关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》第二条的规定，作出如下处理：追回违规金额5763.51元。
案例92：参保人员张某成骗取医保基金案
经查，发现参保人员张某成利用其血透病人特殊身份，医疗保障待遇好、报销比例高，虚开药品销售给他人，2019年1月至2021年2月期间，骗取医保基金71382元，移交公安部门处理。
2021年10月25日，阜宁县人民法院审理判定张某成以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相的手段，骗取医疗保险基金，数额巨大，构成诈骗罪，判处有期徒刑两年、缓行三年；并处罚金人民币一千元。
案例93：参保人员洪某静骗取医保基金案
经查，发现参保人员洪某静利用其血透病人特殊身份，医疗保障待遇好、报销比例高，虚开药品销售给他人，2019年1月至2021年1月期间，骗取医保基金50000元，移交公安部门处理。
2021年10月25日，阜宁县人民法院审理判定洪某静以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相的手段，骗取医疗保险基金，数额巨大，构成诈骗罪，判处有期徒刑一年六个月、缓行二年；并处罚金人民币一千元。
案例94：参保人员邓某梁骗取医保基金案
经查，发现参保人员邓某梁利用其血透病人特殊身份，医疗保障待遇好、报销比例高，虚开药品销售给他人，2020年8月至2021年2月期间，骗取医保基金18370元，移交公安部门处理。
2021年10月25日，阜宁县人民法院审理判定邓某梁以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相的手段，骗取医疗保险基金，数额巨大，构成诈骗罪，判处有期徒刑九个月、缓行一年三个月；并处罚金人民币一千元。
案例95：参保人员董某珍骗取医保基金案
经查，发现参保人员董某珍利用其血透病人特殊身份，医疗保障待遇好、报销比例高，虚开药品销售给他人，2019年1月至2021年1月期间，骗取医保基金12899元，移交公安部门处理。
2021年10月25日，阜宁县人民法院审理判定董某珍以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相的手段，骗取医疗保险基金，数额巨大，构成诈骗罪，判处有期徒刑六个月、缓行一年；并处罚金人民币一千元。
案例96：盐城市大丰区参保人员徐某以牟利为目的骗取医保基金案
经查，2019年1月至2021年1月期间，参保人员徐某多次使用自己的医保卡低价购买超出自身实际用量的法能、罗盖全、波立维等医保药物转卖他人牟利，骗取医保基金21625.88元。
依据《中华人民共和国刑法》相关规定，判决如下：1.被告人徐某犯诈骗罪，判决有期徒刑一年六个月，并处罚金七千元；2.扣押在案的赃款人民币5000元；3责令徐某退赔医保基金损失16625.88元。
盐城市医疗保障局
2021年12月10日