一、关于定点医疗机构的典型案例
案例1：东台北海骨科医院违规使用医保基金案
经查，东台北海骨科医院存在提供的费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等实际使用情况不一致等违规行为，违规金额75820元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（DRG付费定点医疗机构）》（2022）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额75820元；2.并处违约金22746元。
案例2：射阳安祥口腔门诊部将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经查，射阳安祥口腔门诊部在2022年1月至8月期间，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额4820元。
医保部门依据《射阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（医院）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额4820元；2.并处违约金1446元。
案例3：盐城市盐都区盐龙街道社区卫生服务中心将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经查，2022年3月至6月期间医保结算数据发现盐城市盐都区盐龙街道社区卫生服务中心存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额1500.83元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十条、第六十二条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1500.83元；2.并处违约金408.65元。
案例4：盐城大丰爱民医院医保病人住院期间不在床且未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，盐城大丰爱民医院存在医保病人住院期间不在床且未按离院备案制度履行请假手续的违规行为，涉及2人次。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十三条的规定，作出如下处理：处违约金1000元。
案例5：盐城市亭湖区五星街道纺南社区卫生服务站医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区五星街道纺南社区卫生服务站存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额14931.34元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额14931.34元；2.并处违约金4479.40元。
案例6：滨海淤尖医院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，滨海淤尖医院存在7名住院病人离院未履行请假手续的违规行为，违规金额16558.20元。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条、第七十三条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额16558.20元；2.并处违约金2155.82元。
案例7：滨海新仁慈医院存在未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，滨海新仁慈医院存在1名住院病人离院未履行请假手续违规行为，违规金额2460.39元。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额2460.39元；2.并处违约金246.04元。
二、关于定点零售药店的典型案例
案例8：滨海县源源大药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位违规案
经查，滨海县源源大药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位的违规行为。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十八条的规定，作出如下处理：暂停联网结算，责令严格按照疫情防控要求和医保相关政策规定进行整改。
案例9：盐城市国瑞大药房滨海头罾有限公司存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位违规案
经查，盐城市国瑞大药房滨海头罾有限公司存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位的违规行为。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十八条的规定，作出如下处理：暂停联网结算，责令严格按照疫情防控要求和医保相关政策规定进行整改。
案例10：滨海县月红药店存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位违规案
经查，滨海县月红药店存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位的违规行为。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十八条的规定，作出如下处理：暂停联网结算，责令严格按照疫情防控要求和医保相关政策规定进行整改。
案例11：滨海国泰大药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位违规案
经查，滨海国泰大药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位的违规行为。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十八条的规定，作出如下处理：暂停联网结算，责令严格按照疫情防控要求和医保相关政策规定进行整改。
案例12：滨海县大珺药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位违规案
经查，滨海县大珺药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位的违规行为。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十八条的规定，作出如下处理：暂停联网结算，责令严格按照疫情防控要求和医保相关政策规定进行整改。
案例13：盐城市中福华晓药房有限公司滨海店存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位违规案
经查，盐城市中福华晓药房有限公司滨海店存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位的违规行为。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十八条的规定，作出如下处理：暂停联网结算，责令严格按照疫情防控要求和医保相关政策规定进行整改。
案例14：滨海县恒安药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位违规案
经查，滨海县恒安药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位的违规行为。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十八条的规定，作出如下处理：暂停联网结算，责令严格按照疫情防控要求和医保相关政策规定进行整改。
案例15：滨海县宏济堂大药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位违规案
经查，滨海县宏济堂大药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位的违规行为。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十八条的规定，作出如下处理：暂停联网结算，责令严格按照疫情防控要求和医保相关政策规定进行整改。
案例16：盐城市中福华晓药房有限公司天场店存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位违规案
经查，盐城市中福华晓药房有限公司天场店存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位的违规行为。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十八条的规定，作出如下处理：暂停联网结算，责令严格按照疫情防控要求和医保相关政策规定进行整改。
案例17：江苏同益医药连锁有限公司胜康大药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位违规案
经查，江苏同益医药连锁有限公司胜康大药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位的违规行为。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十八条的规定，作出如下处理：暂停联网结算，责令严格按照疫情防控要求和医保相关政策规定进行整改。
案例18：江苏同益医药连锁有限公司天康大药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位违规案
经查，江苏同益医药连锁有限公司天康大药房存在疫情防控不到位和执行医保政策不到位的违规行为。
医保部门依据《滨海县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十八条的规定，作出如下处理：暂停联网结算，责令严格按照疫情防控要求和医保相关政策规定进行整改。
案例19：南通普泽大药房连锁有限公司剧场店医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，南通普泽大药房连锁有限公司剧场店存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额1785.60元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1785.60元；2.并处违约金535.68元。
案例20：盐城市上润大药房有限公司将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经查，2022年3月至6月医保结算数据发现盐城市上润大药房有限公司存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额2295元。
医保部门依据《盐城市医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十二条的规定，作出如下处理：追回违规金额2295元。
案例21：盐城市亭湖区东郊大药房有限公司医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区东郊大药房有限公司存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额676元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额676元；2.并处违约金202.80元。
案例22：盐城市亭湖区黄尖镇康好佳药房有限公司医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区黄尖镇康好佳药房有限公司存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额576元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额576元；2.并处违约金172.80元。
案例23：盐城市盐都区金源和平大药房有限公司未严格执行医保基金支付范围违规使用医保基金案
经查，2022年3至6月医保结算数据发现盐城市盐都区金源和平大药房有限公司存在未严格执行医保基金支付范围规定的违规行为，违规金额281.70元。
医保部门依据《盐城市医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十二条的规定，作出如下处理：追回违规金额281.70元。
案例24: 盐城益丰金源仁和堂大药房有限公司医保目录内串换药品等违规使用医保基金案
经查，盐城益丰金源仁和堂大药房有限公司存在医保目录内药品处方和购药清单无法提供，医保目录内串换药品等违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条的规定，作出如下处理：1.医保目录内药品处方和购药清单无法提供处违约金250元；2.医保目录内串换药品追回已支付医保基金408.40元，并处违约金300元。
盐城市医疗保障局
2022年10月18日