一、关于定点医疗机构的典型案例

案例1：响水济光口腔医院虚构医药服务骗取医保基金案

根据群众举报线索，经省医保局飞行检查，在2019年7月至2021年3月期间，响水济光口腔医院存在虚构医药服务等骗取医保基金行为，同时存在串换诊疗项目等违规行为，违规金额348727元。

医保部门依据《响水县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十条、第五十七条、第六十四条、第六十五条、第六十九条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额348727元，并处违约金104618.10元；2.停止涉案4名医保责任医师服务权；3.解除医保服务协议；4.欺诈骗保线索移交公安机关处理。

案例2：盐城千鹤湾老年医院有限公司超医保限定支付范围用药结算案

经查，在2020年1月至12月期间，盐城千鹤湾老年医院有限公司存在超医保限定支付范围用药并纳入医保结算，违规金额29839.76元；将不属于医保支付范围的体检费用纳入医保结算，违规金额4062.74元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第十一条、第六十三条、第六十四条的规定，作出如下处理：1.超医保限定支付范围用药违规金额29839.76元予以追回，并处违约金2983.98元；2.将不属于医保支付范围的体检费用纳入医保结算违规金额4062.74元予以追回。

案例3：盐城市大丰沈灶同盛医院将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算案

经查，在2020年1月1日至2021年8月10日期间，盐城市大丰沈灶同盛医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保结算等违规行为，违规金额439962.51元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额439962.51元；2.并处违约金74580.11元；3.暂停联网结算1个月；4.约谈医院负责人及涉案医保责任医师。

案例4：盐都江萍内科诊所医保药品实际销售与进销存管理数据不一致案

经查，2021年7月份，盐都江萍内科诊所存在医保药品实际销售与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额60893.37元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额60893.37元；2.并处违约金18268.01元；3.暂停联网结算1个月。

二、关于定点零售药店的典型案例

案例5：阜宁同益医药连锁有限公司益友大药房刷医保卡套取现金案

医保智能监控数据筛查发现，在2020年1月8日至11月22日期间，参保人员项某在阜宁同益医药连锁有限公司益友大药房刷医保卡162次，涉及金额24676元。经查，该药店存在为参保人员使用医保卡套取现金违法违规行为，违规金额16368元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十六条的规定，作出以下处理：1.追回违规金额16368元;2.解除医保服务协议;3.约谈法定代表人及实际控制人。

案例6：江苏普泽盐城李济堂有限公司紫薇花园店未执行大额购药登记制度、串换药品案

根据群众举报线索，经查，在2021年1月1日至6月2日期间，江苏普泽盐城李济堂有限公司紫薇花园店存在未执行大额购药登记制度、医保药品实际销售与进销存管理数据不一致、串换药品等违规行为，违规金额13802元。

医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额13802元，并处违约金4140.60元;2.未执行大额购药登记处违约金400元;3.串换药品处违约金150元;4.暂停联网结算1个月。

案例7:建湖万泰良生堂大药房有限公司医保药品实际销售与进销存管理数据不一致案

经查，2021年6月份，建湖万泰良生堂大药房有限公司存在医保药品实际销售与进销存管理数据不一致、正常营业时间执业药师不在岗等违规行为，违规金额12412.68元。

医保部门依据《建湖县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条、第三十四条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额12412.68元；2.并处违约金3823.80元；3.暂停联网结算1个月。

案例8:盐城市中福华晓药房射阳合德有限公司将生活用品串换成医保药品销售案

经查，2021年9月24日盐城市中福华晓药房射阳合德有限公司违规将白酒、抽纸和牙膏串换成药品壮腰健肾丸、三七伤药片、贞芪扶正颗粒和雷贝拉唑肠溶胶囊刷医保卡销售，违规金额1868元。

医保部门依据《射阳县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十四条、第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1868元；2.并处违约金560.40元；3.解除医保服务协议。

三、关于参保个人的典型案例

案例9：阜宁参保人员张某成虚开医保药品销售牟利骗取医保基金案

经查，在2019年1月至2021年2月期间，参保人员张某成系血透病人，虚开医保药品销售给他人，从中牟利，骗取医保基金71382元，医保部门将案件线索移交司法部门处理。

阜宁县人民法院依据《中华人民共和国刑法》等规定，审理判定张某成以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相的手段，骗取医保基金，数额巨大，构成诈骗罪，判处有期徒刑两年、缓刑三年；并处罚金人民币一千元。

案例10：滨海县参保人员严某库隐瞒交通事故事实骗取医保基金案

经查，2019年5月11日晚，徐某骑电动车在滨海县东坎镇纬中路段处与严某库发生碰撞，致严某库右脚踝断裂，双方私下约定，徐某赔付医药费12500元，严某库及其女儿严某故意隐瞒交通事故事实办理住院手续，骗取医保基金17609元。

滨海县人民法院依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社会保险法》等规定，判决如下：1.追回骗取的医保基金17609元；2.严某库犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币15000元；3.严某库女儿严某犯诈骗罪，判处罚金人民币5000元。

盐城市医疗保障局

2022年4月26日