盐城市医保局大丰分局积极探索，创新工作方法，严把“三关”，加强医保参保人员意外伤害医疗费用核查工作，切实守护好百姓的“救命钱”。

一、引入第三方监管，严把事前“调查关”。在医保部门的监督管理下，区定点医疗机构共同委托一家第三方商业保险公司核查在区内就诊发生的外伤医疗费用。病人入院后，按要求填写外伤经过说明表，由第三方商业保险公司开展对非正常疾病的受理、现场审核，同时宣传医保相关政策，确保及时结算医疗费用。2022年共核查外伤病案8117件，拒赔293件，避免医保基金损失约309.1万元。

二、定期随机抽查，严把事中“审核关”。每月对定点医院发生的外伤病案按不低于10%的比例随机抽取核查。调查过程中对于受伤或就诊情况有疑问的，充分利用外伤接收医院的入院记录、出诊及抢救记录等信息进行调查，核实患者受伤原因经过，同时主动与公安部门联系，调取出警记录以便核实具体的受伤过程及责任划分。发现有欺诈骗保行为的，及时追回违规使用的医保基金，并按照相应法律法规进行处理，对于情节严重或造成医保基金损失较大的移送公安部门处理。

三、联合执法检查，严把事后“监督关”。与公安部门联合开展意外伤害报销医保基金专项治理行动，主要针对外伤住院人数较多、涉及金额较大的医院进行核查。将意外伤害报销数据与公安部门交通事故数据进行比对，对其中可疑数据进行跟踪核查。目前已核查外伤人员2000余人，发现可疑数据100余例。下一步，将加强与法院、卫健委等部门的沟通交流，强化部门间的联动协作，构建横向到面、纵向到底的联合执法体系。