一、关于定点零售药店的典型案例
案例1：东台市种善堂大药房有限公司澜鑫药店违规使用医保基金案
经查，东台市种善堂大药房有限公司澜鑫药店存在大额购药登记不全、药品进销存不符等违规行为，违规金额574元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条、第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额574元；2.并处违约金772.20元。
案例2：江苏开心医药连锁有限公司南沈灶店违规使用医保基金案
经查，江苏开心医药连锁有限公司南沈灶店存在药品进销存不符等违规行为，违规金额384元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条、第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额384元；2.并处违约金215.20元。
案例3：盐城经济技术开发区步凤镇仁爱药房有限公司允许或协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的药品等违规使用医保基金案
经查，盐城经济技术开发区步凤镇仁爱药房有限公司存在允许或协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的药品等违规行为，违规金额1536元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1536元；2.并处违约金150元。
案例4：盐城经济技术开发区世纪云谷大药房有限公司允许或协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的药品等违规使用医保基金案
经查，盐城经济技术开发区世纪云谷大药房有限公司存在允许或协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的药品的违规行为，违规金额1219元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条的规定，作出如下处理：追回违规金额1219元。
案例5：盐城东方红大药房有限公司双欣药房允许或协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的药品等违规使用医保基金案
经查，盐城东方红大药房有限公司双欣药房存在允许或协助参保人员使用医保基金支付医保规定范围外的药品的违规行为，违规金额158元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条的规定，作出如下处理：追回违规金额158元。
案例6：盐城市国瑞大药房有限公司大丰杏林店医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，2022年盐城市国瑞大药房有限公司大丰杏林店存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额3929.18元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十六条、第三十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3929.18元；2.并处违约金1178.75元；3.暂停联网结算1个月。
案例7：盐城市大丰区正春堂药店医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致、不执行大额购药登记制度违规使用医保基金案
经查，2022年盐城市大丰区正春堂药店存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致、不执行大额购药登记制度的违规行为，违规金额5683.18元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十五条、第三十六条、第三十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5683.18元；2.并处违约金2204.95元；3.暂停联网结算3个月。
案例8：盐城大丰虎啸龙腾大药房医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，2022年盐城大丰虎啸龙腾大药房存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额1854.54元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1854.54元；2.并处违约金556.36元。
案例9：盐城市大丰区惠众药店医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，2022年盐城市大丰区惠众药店存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额1860.08元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1860.08元；2.并处违约金558.02元。
案例10：盐城市大丰区苏磊大药房医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，2022年盐城市大丰区苏磊大药房存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额2985.90元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额2985.9元；2.并处违约金895.77元。
案例11：盐城大丰喜来乐大药房医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，2022年盐城大丰喜来乐大药房存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额3095.02元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3095.02元；2.并处违约金928.50元。
案例12：响水县金熹堂大药房有限公司海安集店未严格执行大额购药登记制度违规使用医保基金案
经查，响水县金熹堂大药房有限公司海安集店存在未严格执行大额购药登记制度的违规行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金750元；2.立即整改到位。
案例13：响水县新回春药店未严格执行大额购药登记制度违规使用医保基金案
经查，响水县新回春药店存在未严格执行大额购药登记制度的违规行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金900元；2.立即整改到位。
案例14：江苏修正堂药房连锁经营有限公司陈家港店未严格执行大额购药登记制度违规使用医保基金案
经查，江苏修正堂药房连锁经营有限公司陈家港店存在未严格执行大额购药登记制度的违规行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金950元；2.立即整改到位。
案例15：响水县三好大药房有限公司孝德店未严格执行大额购药登记制度违规使用医保基金案
经查，响水县三好大药房有限公司孝德店存在未严格执行大额购药登记制度的违规行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金950元；2.立即整改到位。
案例16：响水县惠民药房未严格执行大额购药登记制度违规使用医保基金案
经查，响水县惠民药房存在未严格执行大额购药登记制度的违规行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金950元；2.立即整改到位。
案例17：响水县三好大药房有限公司生德店未严格执行大额购药登记制度违规使用医保基金案
经查，响水县三好大药房有限公司生德店存在未严格执行大额购药登记制度的违规行为。
医保部门依据《响水县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十二条、第三十五条的规定，作出如下处理：1.处违约金900元；2.立即整改到位。
案例18：建湖县近湖镇一笑堂药店有限公司药品进销存不符违规使用医保基金案
经查，建湖县近湖镇一笑堂药店有限公司存在药品进销存不符的违规行为，违规金额5322元。
医保部门依据2022年《建湖县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十六条、第三十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5322元；2.并处违约金1596.6元；3.暂停联网结算1个月。
案例19：建湖妙春堂大药房有限公司将生活用品串换成医保药品刷卡销售违规使用医保基金案
经查，建湖妙春堂大药房有限公司存在将生活用品串换成医保药品刷卡销售的违规行为，违规金额1325元。
医保部门依据2022年《建湖县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十八条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1325元；2.解除医保协议。
案例20：盐城好药师大药房有限公司春华大药房将其他商品串换成医保药品并纳入医保基金结算案
经查，盐城好药师大药房有限公司春华大药房存在将其他商品串换成医保药品并纳入医保基金结算的违规行为，违规金额1951元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2022年度）第三十四条、第三十八条、第三十九条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1951元；2.解除医保协议；3.对将商品串换成医保药品并纳入医保基金结算的行为移交医疗保障行政部门依照《医疗保障基金使用监督管理条例》处理。
案例21：盐城市盐都区保全堂大药房药品进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区保全堂大药房存在药品进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额4607.80元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2022年版）第三十六条、第三十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额4607.80元；2.并处违约金1382.34元；3.暂停医保联网结算1个月。
案例22：盐城市盐都区香缘大药房药品进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区香缘大药房存在药品进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额3906.25元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2022年版）第三十六条、第三十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3906.20元；2.并处违约金1171.88元；3.暂停医保联网结算1个月。
案例23：盐城市盐都区御生堂大药房有限公司医保目录内药品外配处方无法提供违规使用医保基金案
经查，盐城市盐都区御生堂大药房有限公司存在24张医保目录内药品外配处方无法提供的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2022年版）第三十五条、第三十七条的规定，作出如下处理：1.处违约金1200元；2.暂停医保联网结算1个月。
案例24：盐城市龙岗大药房有限公司未能严格执行医保基金支付范围规定违规使用医保基金案
经查，盐城市龙岗大药房有限公司存在未能严格执行医保基金支付范围的违规行为，违规金额509.10元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十五条、第三十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额509.10元；2.并处违约金57.87元。
案例25：盐城市尽心大药房有限公司未能严格执行医保基金支付范围规定违规使用医保基金案
经查，盐城市尽心大药房有限公司存在未能严格执行医保基金支付范围的违规行为，违规金额835.90元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十五条、第三十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额835.90元；2.并处违约金83.59元。
案例26：盐城市敬德堂健康大药房有限公司未能严格执行医保基金支付范围规定违规使用医保基金案
经查，盐城市敬德堂健康大药房有限公司存在未能严格执行医保基金支付范围的违规行为，违规金额529.40元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十五条、第三十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额529.40元；2.并处违约金60.82元。
案例27：盐城市和泰大药房有限公司未能严格执行医保基金支付范围规定违规使用医保基金案
经查，盐城市和泰大药房有限公司存在未能严格执行医保基金支付范围的违规行为，违规金额1289.80元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十五条、第三十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1289.80元；2.并处违约金264.18元。
案例28：江苏广济堂大药房未能严格执行医保基金支付范围规定违规使用医保基金案
经查，江苏广济堂大药房存在未能严格执行医保基金支付范围的违规行为，违规金额1663元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十五条、第三十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1663元；2.并处违约金186.50元。
案例29：盐城盐都区金一健大药房有限公司未能严格执行医保基金支付范围规定违规使用医保基金案
经查，盐城盐都区金一健大药房有限公司存在未能严格执行医保基金支付范围的违规行为，违规金额1088元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十五条、第三十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1088元；2.并处违约金108.80元。
二、关于定点医疗机构的典型案例
案例30：亭湖悬壶堂盐南东路皮肤病专科门诊部未能严格执行医保基金支付范围规定违规使用医保基金案
经查，亭湖悬壶堂盐南东路皮肤病专科门诊部存在未能严格执行医保基金支付范围的违规行为，违规金额625.50元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》（未开展医疗保险住院医疗服务）第五十四条、第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额625.50元；2.并处违约金187.65元。
案例31：盐城盐都恩华诊所有限公司恩华诊所未能严格执行医保基金支付范围规定违规使用医保基金案
经查，盐城盐都恩华诊所有限公司恩华诊所存在未能严格执行医保基金支付范围的违规行为，违规金额1653元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》（未开展医疗保险住院医疗服务）第五十四条、第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1653元；2.并处违约金495.90元。
案例32：建湖县宝塔卫生院收治轻症参保人员住院、串换诊疗项目违规使用医保基金案
经查，建湖县宝塔卫生院存在收治轻症参保人员住院、串换诊疗项目的违规行为，违规金额3306.66元。
医保部门依据2022年《建湖县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十条、第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3306.66元；2.并处违约金330.67元。
案例33：建湖县草堰口卫生院收治轻症参保人员住院、超标准收费等违规使用医保基金案
经查，建湖县草堰口卫生院存在收治轻症参保人员住院、超标准收费、过度检查的违规行为，违规金额5851.81元。
医保部门依据2022年《建湖县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十条、第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5851.81元；2.并处违约金1443.58元。
案例34：建湖县冈东卫生院超标准收费、重复收费等违规使用医保基金案
经查，建湖县冈东卫生院存在超标准收费、重复收费等违规行为，违规金额41485元。
医保部门依据2022年《建湖县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十条、第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额41485元；2.并处违约金12325.50元。
案例35：建湖县钟庄卫生院收治轻症参保人员住院等违规使用医保基金案
经查，建湖县钟庄卫生院存在收治轻症参保人员住院等违规行为，违规金额3215.55元。
医保部门依据2022年《建湖县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十条、第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3215.55元；2.并处违约金321.56元。
案例36：建湖县近湖街道(汇文)花园社区卫生室药品进销存不符违规使用医保基金案
经查，建湖县近湖街道(汇文)花园社区卫生室存在药品进销存不符的违规行为，违规金额18964元。
医保部门依据2022年《建湖县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额18964元；2.并处违约金5689.20元。
案例37:盐城经济技术开发区步凤中心卫生院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规使用医保基金案
经查，盐城经济技术开发区步凤中心卫生院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额72247.29元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（医院）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额72247.29元；2.并处违约金21674.18元。
案例38：盐城经济技术开发区东风悦达起亚医务室将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规使用医保基金案
经查，盐城经济技术开发区东风悦达起亚医务存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额22717.50元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（医院）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额22717.50元；2.并处违约金6815.25元。
案例39：盐城新文峰医院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，盐城新文峰医院存在1人未按离院备案制度履行请假手续的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十八条的规定，作出如下处理：1人未按离院备案制度履行请假手续扣除违约金500元。
案例40：盐城市亭湖区大洋街道海悦社区卫生服务站实际销售情况与进销存管理数据不一致等违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区大洋街道海悦社区卫生服务站存在实际销售情况与进销存管理数据不一致等违规行为，违规金额4103.92元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用4103.92元；2.扣除违约金1239.98元。
案例41：盐城东方妇产医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算及串换目录内诊疗项目违规使用医保基金案
经查，盐城东方妇产医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、串换目录内诊疗项目的违规行为，违规金额137468元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（DRG付费定点医疗机构）》第二十四条、第六十五条、第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额137468元；2.并处违约金13976.40元。
案例42：盐城悦达瑞康医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算及重复收费违规使用医保基金案
经查，盐城悦达瑞康医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、重复收费的违规行为，违规金额10158.45元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（DRG付费定点医疗机构）》第二十四条、第六十五条、第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额10158.45元；2.并处违约金3047.53元。
案例43：盐城慰平烧创伤中医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经查，盐城慰平烧创伤中医院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额6640元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（非DRG付费定点医疗机构）》第二十一条、第六十条、第六十六条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额6640元；2.并处违约金1992元。
案例44：东台市头灶镇曹丿卫生院未执行患者身份和社会保障卡核验制度违规使用医保基金案
经查，东台市城乡居民参保人员吕某龙死亡后，其社保卡分别于2019年6月26日、7月2日在东台市头灶镇曹丿卫生院发生两次就诊购药记录，医院未对就诊患者人卡相符情况进行核验，违规金额345元。
医保部门依据《东台市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2019年度）第四十三条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额345元；2.并处违约金5000元；3.约谈医院负责人。
案例45：射阳县中医院违反诊疗规范、超医保限性别使用支付范围违规使用医保基金案
根据群众举报，经查，射阳县中医院妇产科医师于某莉于2014年1月至2021年12月在射阳县中医院工作期间，存在超剂量无指征开具药品、超疗程开具中草药等违规行为，违规金额86724.01元。
医保部门依据《射阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（医院）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回医保基金86724.01元；2.并处违约金9822.18元；3.于某莉涉嫌套用国家医保、骗取国家医保基金问题移送射阳公安机关；4.问题线索移送射阳县纪委监委。
案例46：射阳县兴桥镇卫生院违反诊疗规范违规使用医保基金案
根据群众举报，经查，射阳县兴桥镇卫生院在2016年8月至2017年10月期间，存在违反诊疗规范，为体检对象人为增加检查项目的违规行为，违规金额156372.70元。
医保部门依据《射阳县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（医院）第三十一条的规定，作出如下处理：追回违规金额156372.70元。
案例47：阜宁明光五官科医院未执行离院备案制度违规使用医保基金案
经查，阜宁明光五官科医院存在1名医保住院患者未执行离院备案制度的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2022年度）第七十三条的规定，作出如下处理：1.处违约金500元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例48：阜宁现代医院未执行离院备案制度违规使用医保基金案
经查，阜宁现代医院存在1名医保住院患者未执行离院备案制度的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2022年度）第七十三条的规定，作出如下处理：1.处违约金500元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例49：阜宁城北医院未执行离院备案制度违规使用医保基金案
经查，阜宁城北医院存在1名医保住院患者未执行离院备案制度的违规行为。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2022年度）第七十三条的规定，作出如下处理：1.处违约金500元；2.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例50：阜宁县人民医院超限定支付范围使用医保基金案
经查，阜宁县人民医院存在超限定支付范围使用医保基金的违规行为，违规金额5087.02元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2022年度）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5087.02元；2.并处违约金1526.11元；3.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例51：阜宁县中医院超限定支付范围使用医保基金案
经查，阜宁县中医院存在超限定支付范围使用医保基金的违规行为，违规金额527.34元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2022年度）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额527.34元；2.并处违约金158.20元；3.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例52：阜宁县中西医结合医院超限定支付范围使用医保基金案
经查，阜宁县中西医结合医院存在超限定支付范围使用医保基金的违规行为，违规金额341.15元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2022年度）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额341.15元；2.并处违约金102.35元；3.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例53：阜宁施庄眼科医院超限定支付范围使用医保基金案
经查，阜宁施庄眼科医院存在超限定支付范围使用医保基金的违规行为，违规金额100.80元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2022年度）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额100.80元；2.并处违约金30.24元；3.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
案例54：阜宁现代医院超限定支付范围使用医保基金案
经查，阜宁现代医院存在超限定支付范围使用医保基金的违规行为，违规金额263.40元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（2022年度）第七十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额263.40元；2.并处违约金79.02元；3.将违规违约情形纳入医保服务质量年度考核。
三、关于参保个人的典型案例
案例55：滨海县滨海港经济区居民医保患者欺诈骗取医保金案
经查，2013年8月，李某云在北京协和医院无任何医疗记录，其住院发票、费用清单、出院小结均不是北京协和医院出具，均从个人手中购得，属于虚假票据，构成欺诈骗保，骗取医保基金9489.45元。
医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，作出如下处理：1.追回骗取医保基金9489.45元；2.将案件移交纪委派驻纪检组。
案例56：参保人员陈某隐瞒真实外伤原因欺诈骗保案
根据群众举报，2021年陈某在徐州工地上受伤，且工地老板与其签订赔偿协议并支付了赔偿金，随后陈某隐瞒外伤事实，骗取医保基金11748.51元。
医保部门依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的规定，作出如下处理：1.将此案件移送给建湖公安处理；2.追回骗取的医保基金11748.51元。
案例57：盐都区参保居民徐某青隐瞒受伤事实骗取医保基金案
经查，盐都区参保居民徐某青于2021年9月21日上午，在盐都区向阳秀水门口和吉某美发生交通事故，徐某青负次要责任。徐某青2021年9月22日至盐城市第三人民医院就诊时谎称自己不慎摔倒，隐瞒受伤事实，骗取医保基金11259.02元
医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，将案件移送公安部门立案调查。
盐城市医疗保障局
2023年2月10日