一、关于定点零售药店的典型案例
案例1：建湖县为诚大药房有限公司结算、配药、取药过程脱离视频监控可视区违规使用医保基金案
经查，建湖县为诚大药房有限公司存在结算、配药、取药过程脱离视频监控可视区的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条第七款的规定，作出如下处理：1人次结算、配药、取药过程脱离视频监控可视区扣除违约金200.00元。
案例2：建湖县新民大药房结算、配药、取药过程脱离视频监控可视区违规使用医保基金案
经查，建湖县新民大药房存在结算、配药、取药过程脱离视频监控可视区的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条第七款的规定，作出如下处理：2人次结算、配药、取药过程脱离视频监控可视区扣除违约金400.00元。
案例3：建湖县银杏大药房有限公司结算、配药、取药过程脱离视频监控可视区违规使用医保基金案
经查，建湖县银杏大药房有限公司存在结算、配药、取药过程脱离视频监控可视区的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条第七款的规定，作出如下处理：1人次结算、配药、取药过程脱离视频监控可视区扣除违约金200.00元。
案例4：江苏九鼎大药房连锁有限公司益丰药店结算、配药、取药过程脱离视频监控可视区违规使用医保基金案
经查，江苏九鼎大药房连锁有限公司益丰药店存在结算、配药、取药过程脱离视频监控可视区的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条第七款的规定，作出如下处理：1人次结算、配药、取药过程脱离视频监控可视区扣除违约金200.00元。
案例5：盐城太阳升大药房建湖欣欣百事佳有限公司滞留参保人员医疗保障凭证违规使用医保基金案
经查，盐城太阳升大药房建湖欣欣百事佳有限公司存在滞留参保人员医疗保障凭证的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条第七款的规定，作出如下处理：滞留参保人员医疗保障凭证3张扣除违约金1500.00元。
案例6：盐城市亭湖区佑万堂大药房有限公司实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区佑万堂大药房有限公司存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额1241.49元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用1241.49元；2.扣除违约金372.45元。
案例7：盐城市百寿堂大药房有限公司未执行大额登记制度、实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市百寿堂大药房有限公司存在未执行大额登记制度、实际销售情况与进销存管理数据不一致的行为，违规金额618.00元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用618.00元；2.扣除违约金104.00元。
案例8：盐城市国润大药房有限公司未执行大额登记制度、实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市国润大药房有限公司存在未执行大额登记制度、实际销售情况与进销存管理数据不一致的行为，违规金额540元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用540.00元；2.扣除违约金137.00元。
案例9：盐城好药师大药房有限公司泰和药房正常营业时间内执业药师不在岗或没有药学专业人员指导用药、实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城好药师大药房有限公司泰和药房存在正常营业时间内执业药师不在岗或没有药学专业人员指导用药、实际销售情况与进销存管理数据不一致的行为，违规金额2123.00元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一条的规定，作出处理如下：1.追回违规费用2123.00元；2.扣除违约金736.90元。
案例10：江苏万佳大药房有限公司太生堂药店实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，江苏万佳大药房有限公司太生堂药店存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的行为，违规金额677.00元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十一条的规定，作出处理如下：1.追回违规费用677.00元；2.扣除违约金203.10元。
案例11：盐城市亭湖区星根大药房有限公司实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案。
经查，盐城市亭湖区星根大药房有限公司存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的行为，违规金额244.00元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十一条的规定，作出处理如下：1.追回违规费用244.00元；2.扣除违约金73.20元。
案例12：盐城市亭湖区文璟大药房有限公司未执行大额登记制度违规使用医保基金案。
经查，盐城市亭湖区文璟大药房有限公司存在未执行大额登记制度的行为，违规金额244.00元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出处理如下：1.追回违规费用244.00元；2.扣除违约金50.00元。
案例13：盐城市济安堂大药房有限公司麒麟府店正常营业时间内执业药师不在岗或没有药学专业人员指导用药、未执行大额登记制度违规使用医保基金案。
经查，盐城市济安堂大药房有限公司麒麟府店存在正常营业时间内执业药师不在岗或没有药学专业人员指导用药、未执行大额登记制度的行为，违规金额388.00元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出处理如下：1.追回违规费用388.00元；2.扣除违约金150.00元。
案例14：盐城致和大众医药连锁有限公司东城尚品店正常营业时间内执业药师不在岗或没有药学专业人员指导用药、实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案。
经查，盐城致和大众医药连锁有限公司东城尚品店存在正常营业时间内执业药师不在岗或没有药学专业人员指导用药、实际销售情况与进销存管理数据不一致的行为，违规金额231.00元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一条的规定，作出处理如下：1.追回违规费用231.00元；2.扣除违约金169.30元。
案例15：盐城金源大药房连锁有限公司迎宾路店实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城金源大药房连锁有限公司迎宾路店存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的行为，违规金额214.40元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十一条的有关规定，作出如下处理：1.追回违规费用214.40元；2.扣除违约金64.32元。
案例16：盐城市亭湖区全德堂大药房有限公司实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区全德堂大药房有限公司存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的行为，违规金额148.00元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十一条的有关规定，作出如下处理：1.追回违规费用148.00元；2.扣除违约金44.40元。
案例17：盐城市亭湖区新民健药店有限公司实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区新民健药店有限公司存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的行为，违规金额540.00元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十一条的有关规定，作出如下处理：1.追回违规费用540.00元；2.扣除违约金162.00元。
案例18：盐城市亭湖区珍雨药店实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区珍雨药店存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的行为，违规金额136.00元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十一条的有关规定，作出如下处理：1.追回违规费用136.00元；2.扣除违约金40.80元。
案例19：盐城市亭湖区凯信药店有限公司存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的行为违规使用医保基金案
经查，盐城市亭湖区凯信药店有限公司存在实际销售情况与进销存管理数据不一致的行为违规，违规金额1392.00元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用1392.00元；2.扣除违约金417.60元。
二、关于定点医疗机构的典型案例
案例20：建湖县恒济镇卫生院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，建湖县恒济镇卫生院存在12人未按离院备案制度履行请假手续的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条第二款的规定，作出如下处理：12人未按离院备案制度履行请假手续扣除违约金6000.00元。
案例21：建湖县芦沟中心卫生院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，建湖县芦沟中心卫生院存在21人未按离院备案制度履行请假手续的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条第二款的规定，作出如下处理：21人未按离院备案制度履行请假手续扣除违约金10500.00元。
案例22：建湖县沿河镇卫生院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，建湖县沿河镇卫生院存在22人未按离院备案制度履行请假手续的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条第二款的规定，作出如下处理：22人未按离院备案制度履行请假手续扣除违约金11000.00元。
案例23：建湖县第三人民医院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，建湖县第三人民医院存在12人未按离院备案制度履行请假手续的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条第二款的规定，作出如下处理：12人未按离院备案制度履行请假手续扣除违约金6000.00元。
案例24：建湖双湖中医院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，建湖双湖中医院存在10名患者不在院且虽按规定履行离院请假手续但请假率超10%（超过5人）的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条第二款的规定，作出如下处理：10名患者不在院且虽按规定履行离院请假手续但请假率超10%（超过5人）扣除违约金2500.00元。
案例25：建湖县九龙口中心卫生院为不符合入院指征的参保人员办理住院治疗违规使用医保基金案
经查，建湖县九龙口中心卫生院存在为不符合入院指征的参保人员办理住院治疗2人次的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条第一款第4项的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5613.28元；2.并处违约金561.33元。
案例26：建湖县冈西镇卫生院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，建湖县冈西镇卫生院存在1人未按离院备案制度履行请假手续的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条第二款的规定，作出如下处理：1人未按离院备案制度履行请假手续扣除违约金500.00元。
案例27：建湖县草堰口卫生院违反诊疗规范、超量开药违规使用医保基金案
经查，建湖县草堰口卫生院存在违反诊疗规范、超量开药的违规行为，违规金额9031.50元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条第一款第1项的规定，作出如下处理：1.追回违规金额9031.50元；2.并处违约金903.15元。
案例28：建湖县开发区新东村卫生室开展贴敷疗法与贴敷购进数量无法匹对违规使用医保基金案
经查，建湖县开发区新东村卫生室存在开展贴敷疗法与贴敷购进数量无法匹配的违规行为，违规金额2057.00元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条第二款第7项的规定，作出如下处理：1.追回违规金额2057.00元；2.并处违约金617.10元。
案例29：建湖县神台社区卫生服务站开展贴敷疗法与贴敷购进数量无法匹对、滞留医疗保障凭证违规使用医保基金案
经查，建湖县神台社区卫生服务站存在开展贴敷疗法与贴敷购进数量无法匹对、滞留医疗保障凭证的违规行为，违规金额4994.00元。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条第二款第7项、第六十三条第二款的规定，作出如下处理：1.追回违规金额4994.00元；2.并处违约金4998.20元。
案例30：建湖县高新区社区卫生服务中心未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，建湖县高新区社区卫生服务中心存在8名患者不在院且虽按规定履行离院请假手续但请假率超10%（超过6人）的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条第二款的规定，作出如下处理：8名患者不在院且虽按规定履行离院请假手续但请假率超10%（超过6人）扣除违约金3000.00元。
案例31：建湖县近湖卫生院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，建湖县近湖卫生院存在1人未按离院备案制度履行请假手续的违规行为。
医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条第二款的规定，作出如下处理：1人未按离院备案制度履行请假手续扣除违约金500.00元。
案例32：盐城静和精神病医院有限公司串换医疗服务项目、重复收费、医嘱与实际使用情况不一致违规使用医保基金案
经查，盐城静和精神病医院存在串换医疗服务项目、重复收费、医嘱与实际使用情况不一致的违规行为，违规金额1114943.00元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用1114943.00元；2.扣除违约金119172.50元。
案例33：盐城同洲骨科医院串换医疗服务项目、超标准收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规使用医保基金案
经查，盐城同洲骨科医院存在串换医疗服务项目、超标准收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为，违规金额90371.00元。
医保部门依据《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规费用90371.00元；2.扣除违约金16572.10元。
案例34：滨海北坍医院过度诊疗违规使用医保基金案
经查，滨海北坍医院存在过度诊疗的违规行为，涉及违规金额25719.00元。
医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回所涉费用25719.00元；2.并处违约金2571.90元。
案例35：滨海城北医院过度检查、过度诊疗、体检住院违规使用医保基金案
经查，滨海城北医院存在过度检查、过度诊疗、体检住院的违规行为，涉及违规金额46381.70元。
医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回所涉费用46381.70元；2.并处违约金4638.17元。
案例36：滨海东方医院过度诊疗、体检住院违规使用医保基金案
经查，滨海东方医院存在体检住院、过度诊疗的违规行为，涉及违规金额23310.72元。
医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回所涉费用23310.72元；2.并处违约金2331.07元。
案例37：滨海阜东医院过度检查、体检住院违规使用医保基金案
经查，滨海阜东医院存在体检住院、过度检查的违规行为，涉及违规金额8649.94元。
医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回所涉费用8649.94元；2.并处违约金864.99元。
案例38：滨海县界牌镇中心卫生院病人住院期间不在院且未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案
经查，滨海县界牌镇中心卫生院存在医保病人住院期间不在院且未按离院备案制度履行请假手续的违规行为，涉及违规金额9361.59元。
医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回所涉费用9361.59元；2.并处违约金936.20元。
案例39：射阳县海河镇六份居委会卫生室在未开展诊疗项目或开具药品的情况下套刷参保人医保卡违法使用医保基金案
根据群众举报线索，经查，射阳县海河镇六份居委会卫生室于2023年7月3日，存在在没有开展诊疗项目或开具药品的情况下套刷参保人医保卡的违法行为，涉及金额22.98元，医保统筹基金支付16.09元。
医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第四项的规定，作出如下行政处罚：1.责令退回违法所得16.09元（已退回）；2.处违法所得3倍罚款48.27元；3.责令射阳县阜余卫生院暂停射阳县海河镇六份居委会卫生室6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
案例40：建湖县人民医院住院病人管理不到位案
经查，该医院在2022年12月至2023年6月期间对住院病人管理不到位，存在医保患者不在床且未按离院备案制度履行请假手续的违规行为。
医保部门依据《建湖县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十九条第2项的规定，作出如下处理：处违约金3500元。
三、关于参保个人的典型案例
案例41：于晓莉利用自己及家人的医保卡违法开具药品骗取医保基金案
根据群众举报线索，经查，射阳县中医院原妇产科主任于晓莉于2014年1月-2021年12月在射阳县中医院工作期间，存在利用职务便利，用自己和家人的医保卡违法开具药品，骗取医保基金支出的违法行为，违法金额11461.38元。
医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，作出如下行政处罚：1.责令退回骗取的医保基金11461.38元（已追回）；2.处骗取金额3倍罚款34384.14元。
盐城市医疗保障局
2023年7月25日