一、关于定点医疗机构的典型案例

案例1：建湖县第二人民医院重复收费、超标准收费、串换诊疗项目违规使用医保基金案

经查，建湖县第二人民医院存在重复收费、超标准收费、串换诊疗项目的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额159524.91元；2.并处违约金43844.07元。

案例2：建湖县中医院重复收费、超标准收费、串换诊疗项目违规使用医保基金案

经查，建湖县中医院存在重复收费、超标准收费、串换诊疗项目的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额509426.44元；2.并处违约金127602.73元。

案例3：建湖县上冈镇草堰口社区新冈村卫生室施行中医适宜技术未登记、提供的票据与实际使用情况不一致违规使用医保基金案

经查，建湖县上冈镇草堰口社区新冈村卫生室存在施行中医适宜技术未登记、提供的票据与实际使用情况不一致的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额21331.55元；2.并处违约金2611.57元。

案例4：建湖县高新区社区卫生服务中心未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案

经查，建湖县高新区社区卫生服务中心存在4名患者不在院且未按规定履行请假手续、5名患者虽按规定履行离院请假手续但请假率超10%（超过3人）的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条的规定，作出如下处理：4名患者不在院且未按规定履行请假手续、5名患者虽按规定履行离院请假手续但请假率超10%（超过3人）扣除违约金3500.00元。

案例5：建湖绿康康复医院未按离院备案制度履行请假手续违规使用医保基金案

经查，建湖绿康康复医院存在2名患者不在院且未按规定履行请假手续的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条的规定，作出如下处理：2名患者不在院且未按规定履行请假手续扣除违约金1000.00元。

案例6：建湖县中医院将不属于医疗保障统筹基金支付范围的医药费用纳入医疗保障统筹基金结算违规使用医保基金案

经查，建湖县中医院存在成人超限定支付范围使用限儿童用药的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额325.10元；2.并处违约金97.53元。

案例7：建湖县庆丰中心卫生院将不属于医疗保障统筹基金支付范围的医药费用纳入医疗保障统筹基金结算违规使用医保基金案

经查，建湖县庆丰中心卫生院存在成人超限定支付范围使用限儿童用药的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额186.13元；2.并处违约金55.84元。

案例8：建湖鸿福堂中医诊所滞留参保人员医疗保障凭证违规使用医保基金案

经查，建湖鸿福堂中医诊所存在滞留参保人员医疗保障凭证11张的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作出如下处理：滞留参保人员医疗保障凭证11张处违约金5500.00元。

案例9：建湖冠华口腔门诊部实际诊疗项目与收费项目不一致、超标准收费违规使用医保基金案

经查，建湖冠华口腔门诊部存在实际诊疗项目与收费项目不一致、超标准收费的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1859.20元；2.并处违约金557.76元。

案例10：盐城大丰肖子良全科诊所医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城大丰肖子良全科诊所存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金的违规行为，违规金额1083.80元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1083.80元；2.并处违约金325.14元。

案例11：盐城大丰崔明中医诊所医疗项目重复收费案

经查，盐城大丰崔明中医诊所存在医疗项目重复收费的违规行为，违规金额6902.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额6902.00元；2.并处违约金2070.60元。

案例12：盐城大丰陈权内科诊所医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城大丰陈权内科诊所存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金的违规行为，违规金额897.52元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额897.52元；2.并处违约金269.26元。

案例13：盐城大丰斗龙医院所提供医药服务时未核验参保人员医疗保障凭证、医保病人不在床且未按离院备案制度履行请假手续案

经查，盐城大丰斗龙医院存在提供医药服务时未核验参保人员医疗保障凭证与医保病人不在床且未按离院备案制度履行请假手续的问题。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条、第六十三条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额626.16元；2.并处违约金2687.85元。

案例14：滨海县滨淮镇中心卫生院将不属于医疗保障统筹基金支付范围的医药费用纳入医疗保障统筹基金结算违规使用医保基金案

经查，滨海县滨淮镇中心卫生院存在将不属于医疗保障统筹基金支付范围的医药费用纳入医疗保障统筹基金结算的违规行为，涉及违规金额49081.63元。

医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额49081.63元；2.并处违约金14724.49元；3.约谈医保负责人并责令立即整改。

案例15：滨海县陈涛镇中心卫生院医保住院病人离院请假手续不规范违规使用医保基金案

经查，滨海县陈涛镇中心卫生院存在医保住院病人离院请假手续不规范的违规行为。

医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十三条的规定，作出如下处理：1.处违约金500.00元；2.约谈医保负责人并责令立即整改。

案例16：滨海城北医院医保住院病人不在院且无离院请假手续违规使用医保基金案

经查，滨海城北医院存在医保住院病人不在院且无离院请假手续的违规行为，涉及违规金额4374.90元。

医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额4374.90元；2.并处违约金437.49元；3.约谈医保负责人并责令立即整改。

案例17：滨海仁爱医院超医保支付标准收费、超医保限制范围收费、串换医疗项目收费、过度诊疗违规使用医保基金案

经查，滨海仁爱医院存在超医保支付标准收费、超医保限制范围收费、串换医疗项目收费、过度诊疗的违规行为，涉及违规金额194737.50元。

医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额194737.50元；2.并处违约金23745.95元；3.约谈医保负责人并责令立即整改。

案例18：滨海吉达口腔诊所重复收费、串换医疗项目收费违规使用医保基金案

经查，滨海吉达口腔诊所存在重复收费、串换医疗项目收费的违规行为，涉及违规金额54592.00元。

医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》（未开展医疗保险住院医疗服务）规定，作出如下处理：1.追回违规金额54592.00元；2.并处违约金13719.20元；3.约谈医保负责人并责令立即整改。

案例19：滨海县界牌镇中心卫生院超量开药违规使用医保基金案

经查，滨海县界牌镇中心卫生院存在超量开药的违规行为，涉及违规金额3157.50元。

医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额3157.50元；2.并处违约金315.75元；3.约谈医保负责人并责令立即整改。

案例20：滨海县正红镇中心卫生院超量开药违规使用医保基金案

经查，滨海县正红镇中心卫生院存在超量开药的违规行为，涉及违规金额11781.00元。

医保部门依据《滨海县医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额11781.00元；2.并处违约金1178.10元；3.约谈医保负责人并责令立即整改。

案例21：阜宁县中西医结合医院超药品说明书适应症使用药品案

经查，阜宁县中西医结合医院存在超药品说明书适应症使用药品的违规行为，违规金额492.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条、第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额492.00元；2.并处违约金147.60元。

案例22：阜宁县人民医院超医保限定支付范围使用药品案

经查，阜宁县人民医院存在超医保限定支付范围使用药品的违规行为，违规金额125316.60元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条、第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额125316.60元；2.并处违约金37595.00元。

案例23：阜宁大爱妇产医院超医保限定支付范围使用药品案

经查，阜宁大爱妇产医院存在超医保限定支付范围使用药品的违规行为，违规金额189.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条、第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额189.00元；2.并处违约金56.70元。

案例24：阜宁县羊寨中心卫生院超医保限定支付范围使用药品案

经查，阜宁县羊寨中心卫生院存在超医保限定支付范围使用药品的违规行为，违规金额197.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条、第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额197.00元；2.并处违约金59.10元。

案例25：阜宁县陈良中心卫生院超医保限定支付范围使用药品案

经查，阜宁县陈良中心卫生院存在超医保限定支付范围使用药品的违规行为，违规金额1368.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条、第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1368.00元；2.并处违约金410.40元。

案例26：阜宁县杨集卫生院超医保限定支付范围使用药品案

经查，阜宁县杨集卫生院存在超医保限定支付范围使用药品的违规行为，违规金额260.70元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条、第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额260.70元；2.并处违约金78.20元。

案例27：阜宁县陈集中心卫生院超医保限定支付范围使用药品案

经查，阜宁县陈集中心卫生院存在超医保限定支付范围使用药品的违规行为，违规金额1512.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条、第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1512.00元；2.并处违约金453.60元。

二、关于定点药店的典型案例

案例28：南通市江海大药房连锁有限公司盐城建湖上冈店药店医保刷卡数与实际销售数不一致违规使用医保基金案

经查，南通市江海大药房连锁有限公司盐城建湖上冈店药店存在医保刷卡数与实际销售数不一致违规的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十一条、第三十二条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额22855.56元；2.并处违约金6856.67元；3.暂停联网结算3个月。

案例29：南通市江海大药房连锁有限公司盐城建湖秀丰文苑店医保刷卡数与实际销售数不一致违规使用医保基金案

经查，南通市江海大药房连锁有限公司盐城建湖秀丰文苑店存在医保刷卡数与实际销售数不一致的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十一条、第三十二条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额30497.60元；2.并处违约金9149.28元；3.暂停联网结算6个月。

案例30：江苏益丰大药房连锁有限公司建湖哥伦布广场店将保健食品串换成医保药品刷卡销售违规使用医保基金案

经查，江苏益丰大药房连锁有限公司建湖哥伦布广场店存在将保健食品串换成医保药品刷卡销售的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十七条、第三十三条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额2234.00元；2.解除医保协议。

案例31：盐城市大丰区合善大药房有限公司串换医保药品与医用耗材等违规使用医保基金、参保人员购买药品返现案

经查，盐城市大丰区合善大药房有限公司存在串换医保药品与医用耗材、未执行大额登记制度、滞留参保人员医疗保障凭证、医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金、参保人员购买药品返现的违规行为，违规金额5434.53元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一条、第三十二条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额5434.53元；2.并处违约金3443.65元；3.暂停医保结算1个月。

案例32：盐城市大丰区毛二药店未执行大额登记制度案

经查，盐城市大丰区毛二药店存在未执行大额登记制度的违规行为，违规金额2729.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额2729.00元；2.并处违约金300.00元。

案例33：盐城市大丰区悦荟大药房医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城市大丰区悦荟大药房存在医保药品实际销售情况与进销存管理数据不一致违规使用医保基金的违规行为，违规金额841.06元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十一条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额841.06元；2.并处违约金252.32元。

案例34：滨海县正泰大药房连锁有限公司盛德店以赠送礼券、物品、返还现金等形式进行促销违规使用医保基金案

经查，滨海县正泰大药房连锁有限公司盛德店存在以赠送礼券、物品、返还现金等形式进行促销的违规行为。

医保部门依据《滨海县医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出如下处理：处违约金1000.00元；2.约谈医保负责人并责令立即整改。

案例35：滨海县正泰大药房连锁有限公司吉达店以赠送礼券、物品、返还现金等形式进行促销违规使用医保基金案

经查，滨海县正泰大药房连锁有限公司吉达店存在以赠送礼券、物品、返还现金等形式进行促销的违规行为。

医保部门依据《滨海县医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条第六款规定，作出如下处理：处违约金1000.00元；2.约谈医保负责人并责令立即整改。

案例36：江苏同益好药师医药连锁有限公司民生药店机构名称、质量负责人等重要信息变更未及时履行变更程序案

经查，江苏同益好药师医药连锁有限公司民生药店存在机构名称、质量负责人等重要信息变更未及时履行变更程序的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出如下处理：处违约金500.00元。

案例37：阜宁县阜城康多大药房有限公司法定代表人等重要信息变更未及时履行变更程序案

经查，阜宁县阜城康多大药房有限公司存在法定代表人等重要信息变更未及时履行变更程序的违规行为。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条的规定，作出如下处理：处违约金500.00元。

三、关于参保人的典型案例

案例38：徐某某交通事故骗取医保基金案

根据射阳县公安局移交线索，经查，徐某某分别于2022年2月26日、2022年6月24日和2023年11月9日，存在隐瞒交通事故的事实，作出虚假承诺，出具虚假证明，骗取医保基金支出的违法行为，违法金额合计9695.28元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，鉴于徐某某已于2023年11月22日退回骗取的医保基金9695.28元，作出如下行政处罚：处骗取金额2倍罚款19390.56元。

案例39：丁某某交通事故骗取医保基金案

根据射阳县公安局移交线索，经查，丁某某分别于2022年2月21日、2023年11月9日，存在隐瞒交通事故的事实，作出虚假承诺，出具虚假证明，骗取医保基金支出的违法行为，违法金额合计6484.63元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，鉴于丁某某已于2023年11月22日退回骗取的医保基金6484.63元，作出如下行政处罚：处骗取金额2倍罚款12969.26元。

案例40：沈某某交通事故骗取医保基金案

根据射阳县审计局移交线索，经查，沈某某于2022年3月26日，存在隐瞒交通事故的事实，作出虚假承诺，出具虚假证明，骗取医保基金支出的违法行为，违法金额合计20822.34元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，鉴于沈某某已于2023年12月15日退回骗取的医保基金20822.34元，作出如下行政处罚：处骗取金额2倍罚款41644.68元。

案例41：刘某工伤事故骗取医保基金案

根据射阳县公安局移交线索，经查，刘某于2023年2月15日，存在隐瞒工伤事故的事实，作出虚假承诺，出具虚假证明，骗取医保基金支出的违法行为，违法金额合计39162.35元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，鉴于刘某已于2024年1月30日退回骗取的医保基金39162.35元，作出如下行政处罚：处骗取金额2倍罚款78324.70元。

案例42：张某某交通事故骗取医保基金案

根据射阳县公安局移交线索，经查，张某某于2022年10月11日，存在隐瞒交通事故的事实，作出虚假承诺，出具虚假证明，骗取医保基金支出的违法行为，违法金额合计2942.17元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，鉴于张某某已于2024年2月3日退回骗取的医保基金2942.17元，作出如下行政处罚：处骗取金额2倍罚款5884.34元。

盐城市医疗保障局

2024年3月7日