一、关于定点医疗机构的典型案例

案例1：盐城仁禾眼科医院重复收费违规使用医保基金案。

经查，盐城仁禾眼科医院存在重复收费的违规行为，违规金额23540.00元

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作如下处理：1.追回违规金额23540.00元；2.并处违约金7062.00元。

案例2：盐城顾泽潮聚眼科医院重复收费违规使用医保基金案

经查，盐城顾泽潮聚眼科医院存在重复收费的违规行为，违规金额1174.40元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作如下处理：1.追回违规金额1174.40元；2.并处违约金352.32元。

案例3：盐城欧堡利亚康复医院有限公司重复收费的违规使用医保基金案

经查，盐城欧堡利亚康复医院有限公司存在重复收费的违规行为，违规金额804.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作如下处理：1.追回违规金额804.00元；2.并处违约金241.20元。

案例4：盐城新东方妇产医院重复收费违规使用医保基金案

经查，盐城新东方妇产医院存在重复收费的违规行为，违规金额18740.31元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作如下处理：1.追回违规金额18740.31元；2.并处违约金5622.09元。

案例5：盐城艾琪儿妇产医院重复收费违规使用医保基金案

经查，盐城艾琪儿妇产医院存在重复收费的违规行为，违规金额14453.59元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作如下处理：1.追回违规金额14453.59元；2.并处违约金4336.08元。

案例6：盐城新城护理院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规使用医保基金案

经查，盐城新城护理院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额2000.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作如下处理：1.追回违规金额2000.00元；2.并处违约金600.00元。

案例7：盐城聚龙湖康复医院串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规使用医保基金案

经查，盐城聚龙湖康复医院存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额24847.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作如下处理：1.追回违规金额24847.00元；2.并处违约金7454.10元。

案例8：江苏省盐南高新技术产业开发区科城街道东进社区卫生服务站将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规使用医保基金案

经查，江苏省盐南高新技术产业开发区科城街道东进社区卫生服务站存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额2917.20元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作如下处理：1.追回违规金额2917.20元；2.并处违约金875.16元。

案例9：江苏省盐南高新技术产业开发区科城街道民富社区卫生服务站将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规使用医保基金案

经查，江苏省盐南高新技术产业开发区科城街道民富社区卫生服务站存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额956.15元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作如下处理：1.追回违规金额956.15元；2.并处违约金286.85元。

案例10：江苏省盐南高新技术产业开发区伍佑中心卫生院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规使用医保基金案

经查，江苏省盐南高新技术产业开发区伍佑中心卫生院存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，违规金额3497.20元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十九条的规定，作如下处理：1.追回违规金额3497.20元；2.并处违约金1049.16元。

案例11：盐城嘉禾倍美口腔门诊部提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规使用医保基金案

经查，盐城嘉禾倍美口腔门诊部存在提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规行为，违规金额3798.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作如下处理：1.追回违规金额3798.00元；2.并处违约金1139.40元。

案例12：盐城倍美永康口腔门诊有限公司倍美永康口腔门诊部提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规使用医保基金案

经查，盐城倍美永康口腔门诊有限公司倍美永康口腔门诊部存在提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规行为，违规金额6080.00元。    

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作如下处理：1.追回违规金额6080.00元；2.并处违约金1824.00元。

案例13：盐城博笑口腔门诊有限公司博笑口腔门诊部提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规使用医保基金案

经查，盐城博笑口腔门诊有限公司博笑口腔门诊部存在提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规行为，违规金额3545.60元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作如下处理：1.追回违规金额3545.60元；2.并处违约金1063.68元。

案例14：盐城缤纷大为口腔门诊部提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规使用医保基金案

经查，盐城缤纷大为口腔门诊部存在提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规行为，违规金额1854.60元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作如下处理：1.追回违规金额1854.60元；2.并处违约金556.38元。

案例15：江苏众升和健康管理有限公司众升和中医诊所提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致等违规使用医保基金案

经查，江苏众升和健康管理有限公司众升和中医诊所存在提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规行为，违规金额2801.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作如下处理：1.追回违规金额2801.00元；2.并处违约金840.30元。

案例16：盐城志富口腔门诊部提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规使用医保基金案

经查，盐城志富口腔门诊部存在提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规行为，违规金额3700.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作如下处理：1.追回违规金额3700.00元；2.并处违约金1110.00元。

案例17：盐城市盐南高新区烜德健康管理有限公司新河商业街诊所未有效核验参保人员医疗保障凭证造成冒名就医等违规使用医保基金案

经查，盐城市盐南高新区烜德健康管理有限公司新河商业街诊所存在未有效核验参保人员医疗保障凭证造成冒名就医、提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致、串换医保药品、医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规行为，违规金额22725.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作如下处理：1.追回违规金额22725.00元；2.并处违约金6796.70元。

案例18：盐城悦欣希尔口腔有限公司希尔口腔门诊部提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规使用医保基金案

经查，盐城悦欣希尔口腔有限公司希尔口腔门诊部存在提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规行为，违规金额5854.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作如下处理：1.追回违规金额5854.00元；2.并处违约金1756.20元。

案例19：盐城比齐口腔门诊有限公司比齐口腔门诊部提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规使用医保基金案

经查，盐城比齐口腔门诊有限公司比齐口腔门诊部存在提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规行为，违规金额7013.60元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作如下处理：1.追回违规金额7013.60元；2.并处违约金2104.08元。

案例20：盐城圣济堂中医诊所有限公司盐城圣济堂中医诊所提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规使用医保基金案

经查，盐城圣济堂中医诊所有限公司盐城圣济堂中医诊所存在提供医保结算费用清单与实际使用情况不一致的违规行为，违规金额4255.80元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第五十七条的规定，作如下处理：1.追回违规金额4255.80元；2.并处违约金1276.74元。

案例21：阜宁润美健康咨询有限公司华瑞综合门诊部超医保限定支付用药案

经查，阜宁润美健康咨询有限公司华瑞综合门诊部存在超医保限定支付用药的违规行为，违规金额78892.07元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十一条、第六十二条、第六十六条、第六十七条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额78892.07元；2.并处违约金23667.62元。

二、关于定点药店的典型案例

案例22：盐城市城南新区百岁松大药房有限公司商品串换成医保药品套取医疗保障基金等违规使用医保基金案

经查，盐城市城南新区百岁松大药房有限公司将其他商品（抽纸、洗发水等日用品）串换成医保药品套取医疗保障基金、医保药品实际库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规行为，违规金额3234.50元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十一的规定、第三十三的规定，作如下处理：1.追回违规金额3234.50元；2.并处违约金564.15元。

案例23：盐城市卫康大药房有限公司串换医保药品销售、医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规使用医保基金案

经查，盐城市卫康大药房有限公司存在串换医保药品销售、医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规行为，违规金额2971.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一的规定，作如下处理：1.追回违规金额2971.00元；2.并处违约金969.90元。

案例24：盐城市城南新区康乐大药房有限公司医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城市城南新区康乐大药房有限公司存在医保药品实际库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规行为，违规金额1378.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第二十七条、第三十条的规定，作出如下处理：1.追回违规金额1378.00元；2.并处违约金413.40元。

案例25：盐城市金诚大药房有限公司医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城市金诚大药房有限公司存在医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规行为，违规金额2282.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十一的规定，作如下处理：1.追回违规金额2282.00元；2.并处违约金684.60元。

案例26：盐城市盐南新区德道大药房有限公司未严格执行大额购药登记制度等违规使用医保基金案

经查，盐城市盐南新区德道大药房有限公司存在未严格执行大额购药登记制度、未提供药品外配处方、医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规行为，违规金额1010.50元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一的规定，作如下处理：1.追回违规金额1010.50元；2.并处违约金341.10元。

案例27：盐城东方红大药房有限公司南附医药房医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城东方红大药房有限公司南附医药房存在医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规行为，违规金额972.20元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十一的规定，作如下处理：1.追回违规金额972.20元；2.并处违约金291.66元。

案例28：江苏盐淮百信连锁药业有限公司南附医店医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致违规使用医保基金案

经查，江苏盐淮百信连锁药业有限公司南附医店存在医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规行为，违规金额1055.50元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十一的规定，作如下处理：1.追回违规金额1055.50元；2.并处违约金316.65元。

案例29：盐城东方红大药房有限公司双欣药店医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城东方红大药房有限公司双欣药店存在医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规行为，违规金额1091.40元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十一的规定，作如下处理：1.追回违规金额1091.40元；2.并处违约金327.42元。

案例30：盐城益丰金源大药房有限公司金群三槐堂店正常营业时间内执业药师不在岗且没有药学专业人员指导用药等违规使用医保基金案

经查，盐城益丰金源大药房有限公司金群三槐堂店存在正常营业时间内执业药师不在岗且没有药学专业人员指导用药、医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规行为，违规金额1004.80元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一的规定，作如下处理：1.追回违规金额1004.80元；2.并处违约金401.44元。

案例31：盐城百灵大药房公园道一号店未严格执行大额购药登记制度、医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致违规使用医保基金案

经查，盐城百灵大药房公园道一号店存在未严格执行大额购药登记制度、医保药品实物库存数量与上传至医保进销存管理系统数据不一致的违规行为，违规金额2730.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一的规定，作如下处理：1.追回违规金额2730.00元；2.并处违约金501.20元。

案例32：阜宁县何记大药房有限公司串换医保药品、进销存管理数据不一致案

经查，阜宁县何记大药房有限公司存在串换医保药品、进销存管理数据不一致的违规行为，违规金额2550.00元。

医保部门依据《盐城市医疗保障定点零售药店服务协议》第三十条、第三十一的规定，作出如下处理：1.追回违规金额2550.00元；2.并处违约金729.00元。

盐城市医疗保障局

2024年5月27日